产后出血专业知识讲座讲义

（3）软产道裂伤
彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
会阴裂伤分度诊断标准 会阴裂伤分为Ⅰ度为会阴皮肤及阴道黏膜撕 裂；Ⅱ度为会阴体肌层撕裂；Ⅲ度为肛门外 扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。
（4）凝血功能障碍
首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损 伤等原因引起的出血。
尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或 凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC 应按DIC处理。
产后出血专业知识 讲座
一、何谓产后出血？
产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）： 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml， 剖宫产时超过1000ml。它是分娩期的严重并 发症，居我国产妇死亡原因的首位。
Ø 世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分 钟有一名产妇因此死亡。
②腹部-阴道按摩子宫法:
一手在腹部按压子宫后壁，另 一手握拳置于阴道前穹隆顶 压子宫前壁，双手相对紧压 按 摩 子 宫 ， 持 续 15min ， 非 常有效。
注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按摩 子宫。按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子 宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减 少。按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止， 有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。
2、应用宫缩剂
缩宫素10U肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静 脉推注，然后用10～30U缩宫素溶于10%葡萄糖 液中静脉点滴。缩宫素无效时、尽早使用前列腺 素类药物，如可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病 者禁用）。
3、宫腔纱布填塞
在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采 用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒， 均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注 意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出 纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防 感染。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔填塞止 血
Ø 世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为 产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家， 而大部分死亡是可避免的。
Ø 在我国，即使在设施齐备、人员齐整的三级医院， 产后出血的发生率仍高达5% ~10%，而早期产后 出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。
二、产后出血的病因有哪些？
1、子宫收缩乏力——产后出血最常见的原因。
（4）根据失血性休克程度估计失血量： （休克指数＝脉率/收缩压） 休克指数为1，则失血约为500～1500ml； 休克指数为1.5，则失血约为1500～2500ml； 休克指数为2.0，则失血约为2500～3500ml； 失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗
方案的参考。
（1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后， 宫底平脐或Hale Waihona Puke Baidu下一横指，子宫收缩呈球状、 质硬。子宫收缩乏力时，表现胎盘剥离延缓， 剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性， 时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清， 摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使 用宫缩剂后子宫变硬。
2、低血压症状
患者出现口渴、心慌、头晕、面色苍 白，寒战、皮肤湿冷、表情淡漠、呼 吸急促、脉搏细数、脉压缩小。
四、如何诊断产后出血？
主要根据临床表现，估计失血量，明确病因， 及早处理。
（2）容积法： 用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。
（3）面积法：
按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量（ml） ≈血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。
软产道裂伤的常见原因有阴 道手术助产（如产钳助产、 臀牵引术等）、巨大胎儿分 娩、急产、软产道静脉曲张、 外阴水肿、软产道弹性差而 产力过强。
4、凝血功能障碍
任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后 出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、 肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科 并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引 起产后出血。
五、如何处理产后出血？
处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；防止感染。
（1）子宫收缩乏力
加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀 胱后可采用以下方法：
1、按摩子宫
①经腹壁双手按摩子宫法:
一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹 中部，将子宫向上托起，另一手 握住宫体，使其高出盆腔，在子 宫底部进行有节律的按摩子宫， 同时间断的用力挤压子宫，使宫 腔内积血及时排出。
（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出， 阴道大量流血，应考虑胎盘因素。所以胎盘娩 出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有 无残留。
（3）软产道裂伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈 鲜红色能自凝。检查宫颈、阴道或会阴处可见 裂伤。
（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全 身出血倾向。或者因失血过多引起继发性凝血 功能障碍。根据临床表现及血小板计数、纤维 蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊 断。
（2）胎盘因素
1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收 缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助 胎盘、胎膜娩出。
2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘后取出。
3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1％肾上腺素 1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无 效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。
4）胎盘植入：若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥 离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治 疗或子宫切除术
（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩 恐惧，体质虚弱等
（2）产科因素：产程延长使孕妇体力消耗过 多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感 染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。
（3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫 肌壁损伤，子宫病变等。
（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻 醉剂或子宫收缩剂。
3、软产道的裂伤
三、产后出血的临床表现是什么？
胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血 等相应症状。
1、阴道流血 ：胎儿娩出后立即出现鲜红色阴道流 血，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出数分钟后出现 阴道流血，考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血 较多，考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎 儿娩出后持续阴道流血且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍；失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多， 应考虑软产道损伤，如阴道血肿。