鼓胀病诊疗方案

鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案

一、疾病诊断

(一)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南))

(ZYYXH/T33-2008)。

1.主症:腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若暖气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓:若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓;若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。

2.病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。

3.理化检查:超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。

(二)西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第13版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南:肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗

指南。

1.符合肝硬化腹水(1-2级)诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等:腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

(三)证候诊断

参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。

1.气滞湿阻证:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证:腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

3.气滞血瘀证:腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有癖斑，舌质紫暗，脉细涩。

4.肝脾血瘀证:脱腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有疲斑，脉细涩。

5.气虚血瘀证:腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。

二、治疗方案

治疗包括一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)以及消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功能的药物等)等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.气滞湿阻证

治法:疏肝理气，行湿散满。

推荐方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、积壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁。

中成药:木香顺气丸等。

2.湿热蕴结证

治法:清热利湿，攻下逐水。

推荐方药:中满分消丸加减。党参、白术、姜黄、茯苓皮、半夏、积实、黄芩、知母、苍术、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑。

中成药:双虎清肝颗粒，茵桅黄口服液等。

3.气滞血瘀证

治法:疏肝理气，活血祛瘀。

推荐方药:柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡、白芍、香附、积壳、桃仁、红花、当归、川芍、茯苓皮、泽泻、益母草、车前子。

中成药:血府逐瘀胶囊等。

4.肝脾血瘀证

治法:活血祛瘀，行气利水。

推荐方药:调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芍、玄胡、大腹皮、陈皮、获术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。

中成药:扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸等。

5.气虚血瘀证

治法:补中益气，活血祛瘀。

推荐方药:四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芍、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、益母草、车前子。

中成药:复方鳖甲软肝片等。

注:

(1)临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。

(2)出现黄疽加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛(自发性腹膜炎)、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。

(二)外治法

1.中药脐敷疗法:对于鼓胀病腹大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。

2.结肠透析疗法:根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。

3.艾灸治疗:根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。

(三)护理与调摄

1.心理:理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，

积极配合治疗，避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。

2.饮食:肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmo1/天(相当于4.6-6.9 g/d)。应用利尿剂患者，血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食品。

3.起居:鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。

4.腹水护理

(1)轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位(如平卧位)，以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状。

(2)抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。

(3)定时测体重、腹围、记录出入量。

(4)加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.疗效标准:参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》(中国中西医结合杂志，2004, 24 (10) :869-871. )。

显效: