第五章 尿路感染(内科学第9版配套PPT)

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内科学（第9版）
实验室和其他检查
尿液检查 ➢ 细菌学检查 • 涂片细菌检查：未离心新鲜中段尿沉渣涂片，若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌，提 示尿路感染 • 细菌培养：细菌培养菌落数≥105CFU/ml（菌落形成单位/ml），为有意义菌尿。如临床上无 尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌菌落数均≥105/ml，且为同一菌种，可诊断为尿 路感染
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诊断
定位诊断 ➢ 根据临床表现定位
下尿路感染（膀胱炎），常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。上尿路感染（肾 盂肾炎）常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、 肾区叩击痛等，伴或不伴尿路刺激征
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病理解剖
慢性肾盂肾炎 ➢ 双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂、肾盏粘连，变形，肾乳头瘢 痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现
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抗感染治疗 ➢ 用药原则 • 根据尿路感染的位置，是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程 • 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤 其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药 • 选择在尿和肾内的浓度高的抗生素 • 选用肾毒性小，副作用少的抗生素 • 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药
尿液检查 ➢ 常规检查 • 尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，几乎所有尿 路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀 胱炎病人可出现肉眼血尿；尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎 ➢ 白细胞排泄率 • 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞 计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑
具备上述第前两条的任何一项再加第三条可诊断慢性肾盂肾炎
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鉴别诊断
尿道综合征 ➢ 常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性 细菌尿
肾结核 ➢ 本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核 分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性
慢性肾小球肾炎 ➢ 慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾 脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿 病史
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治疗
一般治疗 ➢ 急性期注意休息，多饮水，勤排尿。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发 因素
肾周围脓肿 ➢ 为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性 杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰 时疼痛加剧
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实验室和其他检查
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诊断
尿路感染的诊断 ➢ 有尿路感染的症状和体征，如尿路刺激征（尿频、尿痛、尿急），耻骨上方疼痛和压痛， 发热，腰部疼痛或叩击痛等， 尿细菌培养菌落数均≥105/ml，即可诊断尿路感染 ➢ 如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标一项时，也可帮助诊断 • 硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶阳性 • 白细胞尿（脓尿） • 未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均≥103/ml
尿路感染
根据感染发生部位 根据病人基础疾病
上尿路感染 下尿路感染
复杂性尿感 非复杂性（单纯性）尿感
根据发作频次
初发/孤立发作尿感 反复发作性尿感
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目录
病因床表现 并发症
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实验室和其他检查
尿液检查 ➢ 尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果 • 假阳性主要见于：中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行 接种；检验技术错误等 • 假阴性主要见于：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足；收集中段尿时，消 毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等
第五章
尿路感染
作者 : 郝传明
单位 : 复旦大学附属华山医院
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尿路感染
尿路感染（urinary tract infection，UTI）简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而 引起的感染性疾病。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。本章主要叙述由 细菌（不包括结核）引起的尿路感染
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病因和发病机制
发病机制 ➢ 易感因素 • 尿路梗阻；膀胱输尿管反流；机体免疫力低下；神经源性膀胱；妊娠；性别和性活动； 医源性因素；泌尿系统结构异常；遗传因素 ➢ 细菌的致病力 • 细胞的致病力是决定能否引起尿感、是导致症状性尿感还是无症状性尿感、膀胱炎还是 肾盂肾炎的重要因素。并不是所有大肠埃希菌菌株都可引起症状性尿感
目录
实验室和其他检查
诊断
鉴别诊断 治疗 预防
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病因和发病机制
病原微生物 ➢ 革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见 ➢ 小部分尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌 ➢ 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染
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流行病学
1岁至50岁人群中，女性尿路感染发病率明显高于男性 成年男性，极少发生尿路感染，但65岁以上男性尿路感染明显增加，几乎与女性相近 婴儿中，因男性先天性尿路异常发生率高于女性，故尿路感染的发病率高 伴有泌尿生殖系统异常或免疫低下等危险因素的病人，尿路感染的发表率明显增加
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病因和发病机制
发病机制 ➢ 感染途径：包括上行感染、血行感染、直接感染、淋巴道感染 ➢ 机体防御功能 • 排尿的冲刷作用 • 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 • 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值 • 前列腺分泌物中含有的抗菌成分 • 感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用 • 输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能 • 女性阴道的乳酸杆菌菌群对限制致病病原体的繁殖有重要作用
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实验室和其他检查
血液检查 ➢ 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快 ➢ 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等
影像检查 ➢ 包括B超、X线腹平片、CT、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等
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并发症
肾乳头坏死 ➢ 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其 严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆 菌败血症和（或）急性肾衰竭
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内科学（第9版）
病理解剖
急性膀胱炎 ➢ 主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸 润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡
急性肾盂肾炎 ➢ 可单侧或双侧肾脏受累，表现为局限或广泛的肾盂、肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌 物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向 肾皮质的楔形炎症病灶。肾间质水肿，内有白细胞浸润和小脓肿形成。肾小球一般无形态学 改变
无症状性细菌尿 ➢ 病人无尿路感染的症状，两次尿细菌培养菌落数均≥105/ml，均为同一菌种
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内科学（第9版）
诊断
肾盂肾炎 ➢ 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查 • 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 • 静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄 • 持续性肾小管功能损害