2011美国肥厚型心肌病指南解读

2011美国肥厚型心肌病指南解读

李新立，徐东杰（南京医科大学第一附属医院 心内科，南京 210029）

通讯作者：李新立 Email：xinli3267@

2011年11月，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA ）联合发布了肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy ，HCM ）指南[1]，总结8年来的研究成果，对2003年公布的专家共识进行了更新，从HCM 的流行病学、定义、基因筛查、病理生理学、诊断、治疗策略、危险分层及预后等方面进行了系统论述。限于篇幅现简要解读如下。

1 HCM的流行病学及定义

HCM 的患病率为0.2%，美国大约有60万患者，但就诊的患者仍为冰山一角，大多数无临床症状也不影响生存期。HCM 的特征为不明原因的左心室肥厚、不伴有心室腔扩张，未发现其他可导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病，临床超声心动图提示左心室壁厚度≥15 mm 。但左心室壁厚度在13～14 mm 之间、基因型异常、尚未出现明显肥厚的人群应特别重视。在儿童HCM 患者中，左心室厚度定义为左心室厚度≥同年龄、性别或体重指数儿童左心室厚度平均值+2倍标准差，对于存在基因突变但尚未出现心室壁明显肥厚的称为亚临床型HCM 。伴有高血压的老年患者，诊断HCM 要谨慎，一般在检测到肌小节基因突变或左心室壁厚度≥25 mm 或左心室流出道梗阻出现二尖瓣前向运动（SAM 征）时方能确诊。2 基因学检测的策略及家系基因分析

作为遗传背景极强的疾病，对HCM 患者进行基因学监测和家系分析是近年来研究的热点，为此，指南对其策略进行了推荐，具体如下：

2.1 Ⅰ类推荐 HCM 患者均须评估家族遗传基因，结果须经有遗传心脏病知识背景的专家解读，以解释是否符合临床表现（证据等级：B ）；对先证者一级亲属须进行临床评估，无典型临床表现的HCM 或不明原因的心肌肥厚也应考虑可能与遗传相关（证据等级：B ）。

2.2 Ⅱ类推荐 Ⅱa 类推荐：先证者进行基因检测以便于在一级亲属中评估HCM 的患病风险（证据等级：B ）。

Ⅱb 类推荐：基因检测以评估HCM 患者发生心源性猝死（sudden cardic death ，SCD ）的风险尚不确定（证据等级：B ）。

2.3 Ⅲ类推荐：无获益 先证者基因突变不明时，在亲属中进行基因检测或在HCM 患者基因型阴性的家属中进行临床筛查（证据等级：B ）；

如果先证者基因检测未发现突变，亲属的临床评估便极为重要，这样可以发现新的HCM 患者。对于临床上部分基因型阳性但尚未出现临床表型的患者，指南推荐进行定期的心电图、超声心动图及临床评估，随访间期取决于年龄及临床状态改变，一般儿童1年～1年半，成人5年（Ⅰ类推荐，证据等级：B ）3 治疗

治疗必须建立在对HCM 复杂的病理生理机制的全面理解上，应遵循个体化原则。指南将HCM 患者分为无症状及有症状两类，并分别进行相关推荐。

大多数患者并无临床症状，其生存期与正常

人类似，无论有无症状，均须评估发生SCD的风险。此外还要告知患者及其亲属正确认识该病，避免剧烈活动或竞争性体育运动，在一级亲属中进行筛查。处理流程参考图1，具体推荐建议及证据等级如下：

Ⅰ类推荐：处理HCM患者并发的导致心血管病的伴随疾病（如高血压、高脂血症及糖尿病等），处理原则参考相应的指南（证据等级：C）。

Ⅱa类推荐：HCM患者需要进行低强度的有氧运动以保证健康的生活方式（证据等级：C）。

Ⅱb类推荐：无论是否存在流出道梗阻，均应服用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂以改善预后（证据等级：C）。

Ⅲ类：无症状的成年或儿童患者，无论是否存在严重梗阻进行室间隔减容治疗（证据等级：C）；

流出道梗阻患者，无论是否存在临床症状

图1 2011年ACCF/AHA 肥厚型心肌病诊治指南推荐处理流程

注：LVEF：左室射血分数；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

单纯应用血管扩张剂及大剂量的利尿剂（证据等级：C）。

3.1 药物治疗 有症状的HCM患者药物治疗的主要目的在于减轻劳累性呼吸困难、心悸及胸闷等症状，β受体阻滞剂是一线治疗药物。

3.1.1 Ⅰ类推荐有或无梗阻的成年HCM患者均应服用β受体阻滞剂治疗心绞痛或呼吸困难等症状，窦性心动过缓或严重传导异常时慎用；（证据等级：B）

若小剂量β受体阻滞剂无法控制心绞痛或呼吸困难症状，可逐步滴定至最大剂量，静息心室率一般在60～65次/分；（证据等级：B）

β受体阻滞剂无效或存在禁忌证时可考虑维拉帕米，自低剂量开始，滴定至480 mg/d，严重心力衰竭或窦性心动过缓慎用；（证据等级：B）梗阻性HCM，如补液无效时，静脉应用去甲肾上腺素或其他单纯的缩血管药物（证据等级：B）

3.1.2 Ⅱa类推荐对单用β受体阻滞剂或维拉帕米无效的患者，可考虑联合应用丙吡胺；（证据等级：B）

非梗阻性HCM患者，应用β受体阻滞剂、维拉帕米或联用后仍存在呼吸困难时，可加用口服利尿剂；（证据等级：C）

3.1.3 Ⅱb类推荐儿童或成人HCM患者，应用β受体阻滞剂控制心绞痛或呼吸困难等症状有效，但需要监测其不良反应；（证据等级：C）

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对改善收缩功能正常的HCM患者的临床症状效果不明，梗阻患者应慎用；（证据等级：C）

不能耐受维拉帕米或有禁忌证者可考虑地尔硫；（证据等级：C）

3.1.4 Ⅲ类推荐梗阻性HCM患者应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心绞痛或呼吸困难等症状，梗阻性HCM患者伴有低血压或严重呼吸困难时应用维拉帕米；（证据等级：C）

无心房颤动时应用洋地黄药物治疗呼吸困难；（证据等级：B）

HCM伴心房颤动时单纯应用丙吡胺，而未服用β受体阻滞剂或维拉帕米可增加房室传导，不利于控制心房颤动时心室率；（证据等级：B）梗阻性HCM患者应用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素治疗低血压时存在潜在危险；（证据等级：B）

3.2 室间隔减容治疗 经全面评估后对药物治疗无效、症状严重的梗阻性HCM患者可由经验丰富的术者进行室间隔减容治疗（Ⅰ/C）。适应证必须满足以下条件：严重呼吸困难或胸痛（NYHA Ⅲ～Ⅳ级）或存在晕厥或晕厥前状态；室间隔肥厚、二尖瓣SAM征，静息下左心室流出道压力阶差≥50 mm Hg；术者测量前间隔厚度以保证安全完成手术。对药物治疗无效、症状严重、左心室流出道梗阻的HCM患者，可考虑外科室间隔切除术或酒精间隔消融术（Ⅱa/C），优先考虑进行外科室间隔切除术（Ⅱa/B），因其术后症状改善、死亡率、长期预后、并发症、运动负荷、左心房内径大小和左心室内压力的改善均优于酒精间隔消融术。标准药物治疗无效，静息流出道压差≥50 mm Hg的儿童患者应考虑进行外科室间隔切除术（Ⅱa/C），成年HCM患者存在外科手术禁忌、严重并发症或高龄时，可进行酒精间隔消融术（Ⅱa/B），但是室间隔厚度≥30 mm者效果不确定，指南不推荐（Ⅱa/C），21岁以下患者也不宜采用（Ⅲ/C）。

3.3 起搏治疗 因非HCM适应证植入双腔起搏器的HCM患者，房室顺序起搏（右心房+右心室心尖部）可缓解左心室流出道梗阻症状（Ⅱa/B）。存在临床症状且药物治疗无效的HCM患者，若间隔减容治疗不是最佳选择时可考虑永久起搏治疗（Ⅱb/B）。虽然心力衰竭的临床研究入选时排除了HCM患者，但是非梗阻性HCM合并左心室收缩功能障碍（射血分数≤50%）时，仍建议参考成人心力衰竭指南推荐的药物治疗（Ⅰ/B）。

3.4 心房颤动的处理 心房颤动是导致HCM患者症状的重要原因，也与死亡率相关。无论心房颤动是阵发的、持续的还是永久性，指南均推荐应用华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间。新型抗凝药物也可降低血栓风险，