儿科病历书写规范

首次病程记录
➢诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、 典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言 简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要 诊断。不可照抄现病史）
首次病程记录
➢鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别 意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结 合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别 诊断应针对第一诊断进行。
现病史书写的注意事项
3 伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。 4 与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。 5 发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院
外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊 、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量 及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用 “ ”标明，以示区别。
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
疑难病例讨论
➢ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录
入院记录
➢应由住院医师在患者入院24小时内完成 ➢入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、
辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录 ➢包括入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录
病程记录
➢ 病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗 过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时 间要及时。
儿科入院病历格式
体 格 检 查（按照顺序写）
T
P
R
BP WT
一般状况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
肺脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
儿科入院病历格式
腹部：
视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：
脊柱及四肢：
会阴肛门及外生殖器：
神经反射：
辅助检查 病历摘要（简明扼要的综述）
初步诊断：
/签名
儿科病历书写规范培训
病历书写基本规范 儿科病历书写详解
病历书写基本规范
病历的定义
前言
病历书写的概念
➢病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。
➢病历书写是临床医疗工作过程的全面记录， 它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归 和诊疗情况。
说明，并取得其书面同意。
知情同意书签署问题
➢ 凡有创操作均应签署知情同意书（包括手术、 麻醉、输血、各种有创操作）
➢ 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 ➢ 病危（重）通知书 ➢ 实施情况应与知情书相符。
辅助检查
➢ 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验 、检查结果的记录
➢ 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（ 或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名或者印章等
• 反复呕吐5天；
• 抽搐2天
• 反复抽搐2天
主诉书写举例
• 窒息1天
• 窒息复苏后1天
• 抽搐1次；
• 半小时前抽搐1次；
• 马咬伤半月，左耳流脓2天；• 左耳流脓2天；
• 胎龄36周早产；
• 胎龄36周，生后反应差10分钟；
• 掉入粪坑2小时；
• 溺粪后2小时；
• 溺水2小时；
• 溺水后2小时；
➢ 包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级 医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向 患者及其家属告知义务行为的重要事项等。
➢ 病程记录包括首次病程记录和一般病程记录。
首次病程记录
➢首次病程记录是患者入院8小时内，由主管 医师书写的第一次病程记录。
能算抢救成功，因此24小时之内只能算一次抢救
出院记录
➢ 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成
➢ 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名等
出院记录常见缺陷
➢ 住院情况完全拷贝现病史及查体 ➢ 住院治疗过程书写过于简单 ➢ 对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确 ➢ 出院带药描述不清
9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查 异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂 音3天”“发现血糖升高1个月”。
主诉书写举例
• 生后不吃奶1天
• 拒奶1天
• 肝大1天；
• 查体发现肝大1天；
• 血小板减少半天； • 发现血小板减少半天；
• 生后哭不出声1小时； • 生后不哭1小时；
• 呕吐5天；
日常病程记录
➢对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录
➢由经治医师书写，如由实习医师、试用期医 务人员书写须有经治医师签字
➢病危患者：每天至少1次病程记录；病重患 者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者 ：至少3天一次病程记录
日常病程记录
内容包括：
➢ 患者的病情变化情况 ➢ 重要的辅助检查结果及临床意义 ➢ 上级医师查房意见 ➢ 会诊意见 ➢ 医师分析讨论意见 ➢ 所采取的诊疗措施及效果 ➢ 医嘱更改及理由 ➢ 向患者及其近亲属告知的重要事项等
死亡记录
➢ 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内 完成
➢ 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当 具体到分钟
死亡讨论
➢ 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科 主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记 录
最基本的书写要求
➢客观、真实、准确、及时、全面、规范 ➢病历书写使用正确的墨水 ➢原则上使用中文，外文缩写要规范 ➢必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
病案书写的基本要求
➢病历书写应规范使用医学术语，文字工整、 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
➢书写过程出现错字时，应使用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
医嘱
➢ 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为 长期医嘱单和临时医嘱单。
➢ 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。
➢ 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应 当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。
5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或 检查结果代替症状。
6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念， 起病急、短应以分钟、小时计算。
7.主诉要能导出第一诊断。
主诉书写的注意事项
8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是 为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可 用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。
抢救记录
➢ 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 ➢ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应
当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 ➢ 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医
务人员姓名及专业技术职称等 ➢ 记录抢救时间应当具体到分钟 ➢ 抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才
➢ 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取 消”字样并签名。
儿科病历书写详解
儿科入院病历格式
姓名： 性别： 年龄： 民族： 家长姓名：
入院病历
出生地： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 联系方式：
儿科入院病历格式
主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史：
➢ 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 记录者的签名等
各种知情同意书、授权书
➢ 知情同意书：是由患者/家属在对所要进行的有创 操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所 了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内 容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字 生效）
➢ 患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病 需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托 代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状 态时由直系亲属或法定监护人签署）
各种知情同意书、授权书
中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起实施） 第三章 第五十五条：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应 当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属
➢ 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
有创诊疗操作记录
➢ 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录
➢ 应当在操作完成后即刻书写 ➢ 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果
及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名
➢内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、 病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断 ）、诊疗计划。
首次病程记录
➢入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊 断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊 断（至少两个诊断）。