血管外科诊疗常规

血管外科疾病诊断治疗常规

一、颅外血管病变

脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnic Attack TIAs)及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。

１、颈动脉狭窄

病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。

诊断：

1．中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。

2．短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30’，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。

（1）运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。

（2）感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。

（3）视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。

3．症状可反复发作，但无神经系体征。

体格检查：

（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。

（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。

（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。

辅助检查：

（1）彩色超声Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。

（2）经颅超声检查（TCD）。

（3）OPG眼球体积描记法——有条件作。

（4）头颅CT或MRI

（5）SPECT——可了解脑供血状况是一种功能检查。

（6）术前查DSA——主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支

的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。

治疗：

药物治疗适应证：

1．颈动脉狭窄<50%。

2．无症状性颈动脉狭窄。

3．病人情况差，不允许手术或不愿手术。

药物：

1．抗血小板药物——Aspirin 150~300mg QD PGI1静点

培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素

2．降脂药

颈动脉内膜剥脱术

颈动脉内膜硬化斑块，其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位，也是栓子形成脱落致栓塞的来源。

适应症：

有症状：有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状。

1．颈动脉狭窄>70%以上。

2．颈动脉狭窄>50，斑块系软斑块或有溃疡。

3．颈动脉一侧>50%，一侧完全阻塞。

4．有脑供血不足史合并以下一种。

双侧颈动脉病变，一侧>70%或全阻塞，一侧>50%。

无症状：

1．有同侧脑梗，颈动脉狭窄>50%.

2．颈动脉>70%。（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。

3．药物治疗无效（狭窄在加重）

术前准备：

1．完成病史及各项检查、诊断明确。

2．全麻术前准备。

3．Metas试验，据具体情况决定

（1）狭窄>80%可避免作

（2）颈动脉斑块为软班块或溃疡者

（3）双侧颈动脉狭窄，手术对侧颈动脉狭窄超过80%，或全阻塞者，禁止作手术侧Metas试验

4．备血200~400cc

颈动脉内膜剥脱并发症

血栓形成

血肿

脑梗塞或脑出血

术后处理：

1．观察周身生命体征

2．检查12对颅神经及病理症

3．注意伤口有无出血、血肿

4．抗血小板药物、抗凝药

5．必要时复查CT或SPECT

颈动脉狭窄扩张及支架植入术（详见微创一章）

颈动脉内膜剥脱术

1．麻醉：局麻、全麻。

2．颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。

3．显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。

4．避免刺激颈动脉窦

5．术中用静脉肝素70~100μ/kg，在动脉阻断前15’。

6．阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜，以免形成活瓣。

7．放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。

8．术中转流适应症；

（1）颈内动脉返压<40mmHg。

（2）术前未行Metas试验。

（3）颈动脉狭窄<70%。

（4）双颈动脉病变手术对侧颈动脉狭窄>90%甚至全阻塞者。

9．动脉切开缝合时，如动脉直径<4mm者，需用补片。

10．切口置双腔二根引流管，或一根引流管，一个引流片。

2、椎动脉狭窄

解剖：椎动脉起源于锁骨下动脉的第一段，是锁骨下动脉的第一分支，在颈部仅有一小段游

离，随即向上经6个颈椎横突孔，再经枕骨大孔进入颅内，在桥脑肤侧两侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎基底动脉系统供应大脑后2/5部分，丘脑后半部、脑干和小脑占供脑血流10~15%。

症状：非大脑半球性短暂脑缺血发作(Nonhemispleric Transient 1 schemic Attacks) 表现为头昏、昏厥、视力模糊，走路不稳，无有确定位症，提示椎基动脉供血不足。表示脑干或后脑循环机能障碍。症状常因体位改变而诱发，因此发病机理与血流减少有关。

临床表现：非大脑半球性即后脑循环缺血症状也可产生运动系统障碍，常为双侧和非对称性。诊断要点：

1．有视力模糊、复视、眩晕、昏厥等非大脑半球脑缺血史。

2．有TIA，stroke(脑中风)史，或脑梗塞史。有高血压、糖尿病及高血脂史。

3．神经系检查无定位体症。

4．眼底检查，有动脉硬化症。

5．TCD检查，经枕窗可检测椎动脉、颅内段、基底动脉、小脑下动脉血流方向及有无狭窄。

6．DSA检查主动脉弓造影，可显示椎动脉起始部有无狭窄或阻塞，椎动脉血流方向。

7．CTA检查。

手术适应症：

1．双侧椎动脉狭窄引起椎基底动脉供血不足者。

2．颅外多支病变有颈动脉及椎动脉均有狭窄，但颈动脉不能重建时。

手术治疗：

1．腔内介入治疗

2．椎动脉内膜剥除术

3．椎动脉、颈动脉吻合术，将椎动脉于锁骨下动脉开口处切断后与颈总动脉端侧吻合术。

4．椎动脉颈动脉间人工血管或大隐静脉架桥术。

椎基底动脉短暂脑缺血，可导致同侧颅神经小脑异常，伴对侧躯干、肢体感觉运动障碍，TIA20~30’。

临床表现为：

1．运动障碍：偏瘫，四肢瘫，构音困难。

2．感觉障碍：肢体或口面部，感觉障碍，眩晕及听力丧失。

3．视觉障碍：双目失明，偏盲复视。