医保知识讲座

单病种包干
定义：按病种实行费用包干。超出包干标准费 用由医院负责。实行费用包干后相关检查、化 验、治疗、用药可不受“三个目录”的限制。
结算办法：在职：自付包干费用的15%，（尿 毒症自付10%）。退休：自付包干费用的10%， （尿毒症自付9.7%）。公务员：自付部分补助 50%。
出院后若28日内因该病（含并发症）再次住院， 医保中心可拒付其上次住院的医疗费用
农村合作医疗：急性病不得超过3天量，慢性 病不得超过7天量，品种不超过4种
出院后28天内允许再住院情况
新发疾病；指本次住院与前次住院的诊 断和治疗不同的疾病
突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急 症手术的病
恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗 程者
转院就诊情况标准
因医疗服务设施或医疗技术水平限制需 要转上级医院确诊、抢救或手术者
参保病人入院要求
参保病人住院凭《住院证》、«医保手册 »、身份证，到住院科办理入院手续。
医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇，并在医保系统内登录，传 输；对不能享受医保待遇者及时告之科 室，科室马上告诉病人。
参保病人入院后
接诊医生应核对参保病人«医疗保险手册 »、《身份证》、完善《住院通知单》， 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。
脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓 解需转下一级医院康复或辅助治疗
首次确诊的特殊疾病如精神病、结核病、 恶性肿瘤需转专科医院
医保中心给医院的各项控制指 标
省、市医保人均住院费7200元，肿瘤放化疗病 人15000元，厅级公务员15400元，转科14400 元。长沙县7000元，宁乡县6500元。
特检、特治
特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、
特治：高压氧、康复治疗、机械辅助呼 吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔 镜治疗等
特检自付30%，特治自付20%
一、基本医疗保险相关政策规定
基本上是与各医保中心所签协议内容
比例自付
进入医保统筹计算的费用，病人个人还 需自付一定的比例。
分段计算 医保中心不同，自付比例不同 在职、退休、公务员的自付比例不同 医保中心系统根据个人信息设置好的
进入统筹计算费用的计算方法
医疗总费用—政策自付（完全自付+部分 自付）—起付线
进入统筹分段计算自付比例
省医保
0-1万 1—16万
三合理、四吻合
参保病人住院应做到合理检查、合理用 药、合理治疗。化验、检查、用药、治 疗应在病程记录说明，并有结果分析。
住院费用四吻合：费用清单、住院医嘱、 治疗单和病程记录相吻合
合理检查
严格掌握各项化验和检查的适应症，不 能将一些不必要的化验、检查和特殊项 目（ＨＡＶ、梅毒、彩超、ＣＴ、ＭＲ Ｉ套餐）列为常规检查。
原则上只使用医保目录范围内的药品，同等疗效药品 中应先选择价格较低的品种，甲类药品要占30%。凡 超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付
自费项目签字同意
医生应以降低参保病人个人负担为原则， 确因病情需要使用部分自费或全自费的 药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时， 须向病人或家属解释清楚，并在“自费项 目同意书”签字确认后方可执行，否则参 保病人有权拒付，拒付费用由医生负责。
不能出现 “冒名顶替住院”ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ“挂床住院” 、“虚构病历资料或故意将自费项目的费 用转为统筹支付费用”等套取医保基金等 违规现象。一旦发现所有损失由科室和 个人负责。
严格掌握入、出院标准
不得将不符合住院条件的参保人员收住院（包括可在 门诊完成的检查和治疗），入院时间与前次住院出院 时间不得少于28天，（急诊、恶性肿瘤放化疗除外）
超过2个月和费用超过6万元 费用特别高需要申请单列
基本医疗可报床位费
离休及厅级公务员：60元 其他人员：基本医疗40元，生育医保30
元 超过标准部分除医院优惠30%外，全部
自付。中和楼为优价病房没有优惠
二、离休干部医疗服务政策
绿色通道
保障服务质量、热情周到 五优先：挂号、门诊、住院、检查、治
基本医疗保险用药管理
基本医疗保险用药实行报销范围管理，基本参照《湖 南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册（ 2011年版）》
报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙 两个类别
凡“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定 支付；凡“乙类药品”所发生的费用，先由参保人员自 付一定的比例（5-30%），再按基本医疗保险的规定支 付
特殊情况（二）
上述10种疾病中的特殊费用和其他重大疾病费 用很大需要单列者，需填写特殊费用审批表交 医保中心审核，申报比例在千分之十五以内。 医院当月申报、当月审核、当月结算。
转科治疗限内科转外科手术或外科手术后转内 科治疗其他疾病，人均费用标准不超过14400 元，转科病人医生要向医保科书面报告，即填 写转科申请表（同28天内再住院报告），此表 要交医保中心审核确认
1、在职 12% 8%
公务员 7% 3%
2、50岁-退休 7.2% 4. 8%
公务员 5% 1%
3、退休
7.2% 4.8%
公务员 3% 1%
16-20万 6% 4% 4.8% 1%
4.8% 1%
进入统筹分段计算自付比例
市医保 0—1万 1—8万 8－20万
1、在职 12% 8 % 6% 公务员 7% 3% 4%
2、退休 7.2% 4.8% 4.8% 公务员 3% 1% 1%
封顶线
定义：一个年度内住院医疗费用最高限 额（剔除完全自负部分）；超过部分由 个人承担
省、市医保基本医疗：20万 市城镇居民医保：非从业居民6万，未成
年人10万 长沙县居民医保：报销费用居民5万，未
成年人7万 新农合：5万元
大病医疗
参保职工每年由单位或个人一次性向医 保中心交纳每人90元，用于支付在这一 年确因病情危重及抢救病人医疗费用超 过基本医疗封顶线（省医保16万、市医 保8万）的医疗费用。省、市医保最高均 可用20万
进入大病不需要申请，也不是每个参加 了大病医保的病人住院时都可以用那么 多费用，完全是根据病情需要
自付部分封顶
省医保为了从根本上减轻病人负担，对 定点医院实行自付部分封顶。
三级医院病人自付比例（剔除超标床位 费）不超过25%（其中全自费药品不超 过4%），25%-27%之间的费用由医保承 担60%，医院承担40%；27%以上部分全 部由医院承担。从年度预留金中拒付。
需要打报告的几种情形
28天内再住院、转院、转科 意外伤害 使用内置材料 住监护室超过7天，离休住院超过90天。 省离休医保每个出院病人写《健康管理档案》 离休医保病人确因病情需要使用目录外药品 长沙县医保预计费用超过14000元及住院时间
疗优先
离休门诊
建立医疗费用档案和费用台帐 接诊医生必须在离休干部医疗手册上详细记录
病情，不得以“取药”代替病历记录 用药控制在5-6种，急性病不超过15天，慢性病
不超过30天，只能开治疗药，不能开保健药 费用每天不超过省医保800元，市医保600元，
每月不超过1500元 病人出院后1个月内不能在门诊拿药，所以在
城镇居民医保：长沙市：每年度只第一次 住院700元； 长沙县：每次400元。
新农合：700元
完全政策自付
定义：指医保政策不予支付的费用 内容：包括超出医保支付的床位费、医保目录
以外的药物及诊疗项目、空调费、电话费、院 外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿 购一次性物品如便器、口表、中单、某些一次 性或限额外材料如起搏器、支架超限额部分、 腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、肠镜、镇痛 泵等
接诊意外伤害患者后，必须严格按规定进行审核，符 合条件者其费用方可纳入医保。科室督促病人或家属 详细填写《意外伤害审批表》，将伤害发生的时间、 地点、原因写明，有两个证明人签字和电话，到单位 或居委会盖章（确认非工伤）；填好后交医保科审核。 符合条件者其费用方可纳入医保。
医生要如实书写病历，严禁弄虚作假。
病人出院时要带足所需药，不然病人没药吃。
离休干部就医住院要求
确认身份：离休干部就诊、住院必须认真核对其所持《离休干部 医疗手册》、《离休干部荣誉证》及身份证，非本人持证就医， 不得享受离休干部待遇
药品比例48%（甲类药所占比例30%） 返院率（出院2个月内再住院人数比总出院人
数）20% 化验检查比例16% 自付比例25% 检查阳性率75%
特殊情况（一）
重症肝炎、重度肝硬化并腹水、肺性脑 病、骨科内置材料植入、心脏体外循环 手术、心导管治疗手术（冠脉造影除外， 另外起搏器和血管内支架限额外费用可 不纳入次均指标控制）、肾移植手术、 重症胰腺炎、脑溢血、开颅手术等10种 疾病人均费用标准不超过30000元。
急诊抢救有关规定
参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊 抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可 列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列 入报销范围，可由个人帐户支付
急诊抢救费用先由参保人员全额垫付，住院后 三天内（不要等到出院才来），带医保手册、 急诊留观病历、医疗费用票据（背面有科主任 签名）、药物清单到医保科经医保科审核后， 到住院科入帐，相关票据复印存档，经办人员 签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救 费在住院终结后到医保中心报帐
起付线不同：城镇职工第一次住院900元，第二次450 元，第三次270元。城镇居民：每次400元；
意外伤害
定义（纳入医保条件）：因年迈行动不便、因病（如 高血压、低血糖、脑血管意外后遗症等）和确属不可 预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。
不属于意外伤害范畴：因工伤、生育、自残、自杀、 他伤、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通事故、医疗事故 等原因造成的伤害
因特殊情况需在28内再次住院时（包括转院），医生 必须当天（最迟不超过2天）填写再住院申请表，提出 接收理由报医保科及医保中心审批，审批通过前按自 费住院，通过后改医保。
各科室不得无故推诿参保病人，不得以控制指标为由 将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院，对符 合出院标准的参保病人及时办理出院手续。
参保病人出院时医师应在«诊疗手册»上 详细记录住院治疗情况和出院带药情况
参保人员出院带药标准
省、市、区职工和居民医保：急性病不得超过 7天量，慢性病不得超过15天量，品种不超过4 种。病人出院时未吃完的药也视为出院带药。
只能带与疾病治疗有关的口服药，不得带检查 和治疗项目出院。出院带药的数量和品种必须 在出院记录和出院医嘱上有详细记录。
个人自付
起付线 政策自付：完全自付、部分自付 比例自付
起付线
起伏线：简称“门槛费”，指医疗保险统筹支付的起付 标准。在此标准下医药费由个人自付，超过此标准才 进入统筹基金支付
省医保：每年度只第一次 住院有900元，长沙县第一次 住院900元，第二次450元，第三次270元
市医保：每年度第一次住院900元，第二次450元，第 三次270元
长沙县的不同点
不管是普通、厅级、离休或其他，次均住院费均为 7000元。
特殊情况预计费用可能会超过14000元，科室医生填报 特殊费用申请表交医保科审核，医保科将此表传真到 中心并在网上打报告申请费用单列，中心审批通过后 费用可单列
病人因病情需要住院时间超过2个月，或住院费用超过 6万元，医生要在此前将病人情况向医保中心报告，待 中心审核同意后继续住院。
医保知识讲座
部分政策自付
定义：指按医保政策需先自付一部分再 进入统筹计算
内容：乙类药品国产先自付10%，合资 自付20%，进口30%，特检自付30%，特 治20%。
医保分类
城镇职工医疗保险 城镇居民医保 生育保险 离休干部医疗保险 工伤保险 新农合
需要了解的几个医保概念
个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、部分政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗
住监护室要求
参保病人因病情严重须住监护室时 ，须 有副主任以上职称医师意见和记录，监 护时间一般不超过7天。
特殊情况需延长时，及时报告医保科再 报医保中心审核备案
监护室床位费每天200元，病人需自付 20%
出院要求
对符号出院条件的参保病人及时办理出 院手续
符合出院条件拒绝出院时，经病人或家 属签字按自费病人处理。