川崎病

川崎病是一种血管炎综合征,也称为皮肤黏膜淋巴结结综合征,好发于2-4岁孩子,以男孩多见。近年来,发病率有所增高。川崎病的最大危害是损害冠状动脉,是小儿冠状动脉病变的主要原因,也是成年后发生冠心病的潜在危险因素。在我国以7-9月发病较多,因此,夏秋之交,家长应特别警惕婴幼儿发生川崎病。

患儿一般在发病前多有上呼吸道感染等前驱症状。持续高热不退1-2周、双眼球结膜充血、口唇皲裂出血、口腔黏膜充血、舌头表面似杨梅状、全身出现形态多样化的皮疹、手足硬性水肿潮红以及颈淋巴结肿大。上述症状消退后,可在手指和脚趾末端沿指甲与皮肤交界出现特征性的膜样脱皮,也可见肛门周围处脱皮。

部分川崎病患儿可并发心、脑、肝、肺、肾等多脏器损害,其中,心血管损害最为突出,大多发生于发病后2-3周,可持续数月到数年。川崎病并发心血管损害的类型包括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张、冠状动脉狭窄或闭塞等。动脉瘤可单发或多发,大多可于1-2年内消退,但局部管壁的纤维化可促使内膜增生,导致冠状动脉不能有效扩张,严重者可形成血栓、管腔狭窄闭塞乃至心肌梗死,还可导致严重的心脏缺血症状或发展成缺血性心脏病,是川崎病致死的主要原因。

由于引起川崎病的原因不是很清楚,故目前还没有预防其发病的良好措施,但由于大多数患儿在发病前有过上呼吸道感染,因此,夏秋之交,应尽可能避免上呼吸道感染。川崎病患儿不管有无冠状动脉病变,都要注意饮食的合理性,尽量避免发生高脂血症和高血压,以减少长大后发生冠心病的危险性。另外,患过川崎病的孩子,其再次发病率为1%-3%,故不可掉以轻心。平时要注意少患感冒以免复发。

诊断条件:

(一)持续高烧(39-40°C)超过五天,这是诊断川崎病的必要条件。

(二)急性期在手脚末梢出现红肿,第二到第四周时可能在手脚掌或指尖及肛门周围产生脱皮现象。

(三)多形性红斑,全身可能会出现各式各样的斑疹。

(四)两侧性结膜炎,结膜充血、发红,通常无分泌物。

(五)口腔黏膜变化,如草莓舌、口腔咽喉黏膜充血,嘴唇红肿干裂甚至流血。

(六)急性非化脓性颈部淋巴结肿大,单侧或双侧,直径多超过1.5公分。

根据1993年美国心脏学会所制定的川崎病诊断标准,以上(二)-(六)要件中至少要符合四项,加上持续高烧五天以上,并且能排除其它可以造成类似症状的疾病,才能正确诊断为川崎病。其它常见的临床表现包括:病童注射卡介苗的部位,可能出现红肿甚至结痂的情况;血液检查出现贫血、白血球及血小板增多现象,发炎指数(ESR、CRP)升高,无菌性脓尿等。这些表现将增加川崎病的可能性。

本症与猩红热不同之点为:①皮疹在发病后第3天才开始;②皮疹形态接近麻疹和多形红斑;③好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期;④青霉素无疗效。本症

与幼年类风湿病不同之处为:①发热期较短,皮疹较短暂;②手足硬肿,显示掌跖潮红;③类风湿因子阴性。与渗出性多形红斑不同之点为:①眼、唇无脓性分泌物及假膜形成;②皮疹不包括水疱和结痂。与系统性红斑狼疮不同之处为:①皮疹在面部不显著;②白细胞总数及血小板一般升高;③抗核抗体阴性。④好发年龄是婴幼儿及男孩多见。与婴儿型结节性多动脉炎的症状有很多相似之处,但MCLS的发病率较多,病程较短,预后较好。这两种病的相互关系尚待研究。与出疹性病毒感染的不同点为:①唇潮红、干裂、出血,呈杨梅舌;②手足硬肿,掌跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮;③眼结膜无水肿或分泌物;④白细胞总数及粒细胞百分数均增高,伴核左移;⑤血沉及C反应蛋白均显著增高。与急性淋巴结炎不同之点为:①颈淋巴结肿大及压痛较轻,局部皮肤及皮下组织无红肿;

②无化脓病灶。与病毒性心肌炎不同之点为:①冠状动脉病变突出;②特征性手足改变;③高热持续不退。与风湿性心脏炎不同之处为:①冠状动脉病变突出;

②无有意义的心脏杂音;③发病年龄以婴幼儿为主。

合并症:(一)心脏血管系统侵犯,常是造成川崎病患者死亡的主要原因。在急性期可能引起心肌炎、心包膜炎,导致心脏衰竭或心律不整。发病1至3周时(平均约10天) 15-20%的川崎病患者则可能产生冠状动脉瘤。冠状动脉瘤超过50%会在1~2年内消失,特别是常见的直径小于8mm的中小型冠状动脉瘤。至于直径超过8mm 以上的巨大冠状动脉瘤,日后追踪经常无法完全消失,容易形成血栓造成急性心肌梗塞或冠状动脉瘤破裂,两者皆可能引起猝死(猝死率约占所有病患的2 %)。心肌梗塞常发生在发病6~8周内。日后也可能因冠状动脉扩张痊愈后,疤痕组织造成冠状动脉狭窄或钙化引起心肌缺氧。(二)发病两星期内出现关节痛或关节炎,有文献报告甚至症状可持续达4个月之久。(三)胆囊水肿可能在疾病发作后两星期内出现,通常不需特别的治疗。(四)肠道假性阻塞。(五)无菌性脑膜炎。(六)肝功能指数上升、黄疸、腹泻、血清白蛋白降低等。除了心脏血管系统以外,其它器官组织的影响是暂时性的,应该会逐渐消失。

治疗方面:本病无特异疗法,主要是抗凝血、抗炎,密切观察病情变化,及早发现有无冠状动脉或心脏的损害,本症预后良好,大多数经治疗可获治愈。病死率为

0 .5% -2%。死亡原因多为心机梗塞或心衰,可突然死亡,多发生于病后第3-4周。近年研究表明川崎病在急性期存在明显的免疫失调,在发病机理上起重要作用,免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。

治疗的目的:避免造成心脏血管的并发症,尤其是冠状动脉病变。诊断明确后尽早治疗,大剂量丙种球蛋白静脉注射应在病程7天内应用。皮质激素虽也有抗炎作用,但因可能与动脉瘤形成有关,并可促进握血,故原则上不用。确诊后原则上不用抗生素。

(1)急性期:①阿司匹林:口服每日30~50毫克/千克体重,热退后每日10~30毫克/千克体重,持续用药达3个月。②丙种球蛋白静脉注射,每日1克/千克体重,在1~2小时内注入,连续注射2天。③潘生丁;口服每日5—6

毫克/千克体重,分2次服。

(2)急性期后:超声心动图及冠状动脉造影检查正常者,可停用阿司匹林,异常者可继续口服阿司匹林,减量至每日10毫克/千克体重。

(3)心肌梗塞发作时:常用尿激酶,静脉漓注剂量为每日2万单位/千克体重,经皮冠状动脉腔内溶栓剂量为每次5000单位/千克体重。

治疗注意事项:目前重要的治疗方法是静脉注射免疫球蛋白与阿斯匹林。研究结果认为,急性期给予高剂量阿斯匹林和静脉注射免疫球蛋白,相对于只单独使用阿斯匹林,可使冠状动脉瘤之发生率由15-20% 降至5%。恢复期改为低剂量的阿斯匹林,来抑制血小板凝固。病患若无冠状动脉异常,持续以低剂量阿斯匹林治疗6到8周即可停药。若有冠状动脉病变者则需长期服用阿斯匹林,直到冠状动脉恢复正常为止。但并不是每位川崎病患者治疗方法都一样,须依疾病发展的时机而有所不同。如果是在发病十天内,诊断确定是川崎病,立即使用血清免疫球蛋白和高剂量的阿斯匹林效果不错。但若超过十天以上,则效果通常很差,甚至没有效果。在治疗期间,心脏超音波的追踪检查是非常重要的。心脏超音波的检查可协助我们了解病人心脏血管的功能和异常的变化。

由于阿斯匹林可能与雷氏症候群有关,特别是同时感染到水痘或流行性感冒病毒,可能造成急性的脑病变和肝脏病变,甚至导致病患死亡。故近来在小儿科医界,多使用普拿疼等止痛解热剂来取代阿斯匹林。但对于川崎病的预防治疗,阿斯匹林的使用是必须的,使用方法大多采低剂量。因使用的剂量非常地低,几乎不会引发任何特殊的并发症。但无论如何,川崎病患者若接触到已经感染到水痘或流行性感冒的病人时,则需停止使用阿斯匹林1~2周,而以另一抗血小板药物暂时取代。川崎病