药理学-抗心律失常药
药理学——抗心律失常药物种类
药物治疗缓慢⼼律失常⼀般选⽤增强⼼肌⾃律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷⾛神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分⼦乳酸钠或碳酸氢钠）。
治疗快速⼼律失常则选⽤减慢传导和延长不应期的药物，如迷⾛神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷⾛神经（甲氧明、苯福林）或抗⼼律失常药物。
医学教|育搜集整理 ⽬前临床应⽤的抗⼼律失常药物已有50种以上，常按药物对⼼肌细胞动作电位的作⽤来分类（VaughamWilliams法）。
第⼀类抗⼼律失常药物⼜称膜抑制剂。
有膜稳定作⽤，能阻滞钠通道。
抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。
⼜根据其作⽤特点分为三组。
Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。
Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作⽤均弱；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作⽤较弱。
1.奎尼丁（Ia）： 是最早应⽤的抗⼼律失常药物，常⽤制剂为硫酸奎尼丁（0.2g/⽚）。
主要⽤于房颤与⼼房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及⽣命的室性⼼律失常。
因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少⽤。
应⽤奎尼丁转复颤或房扑，⾸先给0.1g试服剂量，观察2h如⽆不良反应，可以两种⽅式进⾏复律： （1）0.2g1次/8h，连服3d左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律； （2）⾸⽇0.2g、1次/2h，共5次，次⽇0.3g、1次2h，共5次，第三⽇0.4g、1次/2h、共5次。
每次给药前测⾎压和QT间期，⼀旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8h给药⼀次。
在奎尼丁复律前，先⽤地⾼⾟或β受体阻剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停⽤地⾼⾟，不宜同⽤。
对新近发⽣的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。
上述⽅法⽆效时改⽤电复律。
复律前纠正⼼⼒衰竭（⼼衰）低⾎钾和低⾎镁，且不得存在QT间期延长。
奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发⽣在服药的最初3d内，因此复律在医院进⾏。
药理学第十久章 抗心律失常药
心律失常是由于冲动起源和冲动传导异常 所导致的心动频率和节律的紊乱。
窦性心动过缓 缓
快 过早搏动
慢
速 心动过速
型
型
传导阻异滞丙肾上腺素 扑动或颤抖
阿托品
内向电流 外向电流
Na+电流 Ca2+电流
瞬时外向钾电流 (Ito)
延迟整流钾电流 〔IK〕
内向整流钾电流 起搏电流
Na+ Ca2+交换
0相：I Na
1相：I to 2相：I Ca 3相：I Ks、 Ikr 、Ikur
二、心肌细胞的分类：根据其动作电位的特征
快反应 细胞
慢反应 细胞
心房肌、心室 肌、希-浦
窦房结、房室 结
0相电流 Na+
Ca++
速度 振幅 快大
慢小
缺血
快反响细胞
缺氧
慢反响电活动
三、药物、静息膜电位对动作电位的影响
1.改变传导性 减慢传导速度：单向传导阻滞 双向传导阻滞 加快传导速度：消除单向传导阻滞
2.延长ERP：绝对延长ERP、相对延长ERP、 促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一。
二、抗心律失常药的分类
I类：钠通道阻滞药 Ib类 利多卡因、苯妥英钠 〔复活时间常数〕 Ic类 普罗帕酮
II类：β肾上腺素拮抗药 普萘洛尔
Ad cAMP
窦房结细胞动作电位时程中的参与电流
发生时间 发生原因 平台期源自早后除极 2、3复极 APD
EAD
相中 (药物)、
低血钾
早后除极
迟后除极 复极后的 胞内钙超
DAD
4相 负荷，如
强心苷中
毒、心肌
主管药师-专业知识-药理学-第十八节抗心律失常药
主管药师-专业知识-药理学-第十八节抗心律失常药［单选题］1.维拉帕米作为首选药常用于治疗A.心房扑动B.心房纤颤C.室性心律失常D.窦性心动过速E.阵发性室上性心动过速参考答（江南博哥）案：E参考解析：维拉帕米：治疗室上性和房室结折返性心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速的首选药。
掌握“抗心律失常药”知识点。
［单选题］5.有关奎尼丁不良反应描述不正确的是A.金鸡纳反应B.低血压C.心脏毒性D.心力衰竭E.肺纤维化正确答案：E参考解析：奎尼丁，不良反应较多，安全范围小，血药浓度达6Ug/m1时可出现毒性反应，严重心脏疾病或肾功能不全者更易出现。
1）胃肠道反应包括恶心、呕吐、食欲不振、腹痛和腹泻。
2）金鸡纳反应轻者出现胃肠不适，耳鸣、听力下降、视力模糊，重者出现复视、神志不清，甚至精神失常。
3）心血管反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、心室复极明显延迟，严重者可发生奎尼丁昏厥，并可发展为心室纤颤或心脏停搏等，应立即进行处理。
可静脉滴注异丙肾上腺素或注射阿托品，静脉补钾及补镁等。
也有少数患者可出现心室率加快，如预先给足量强心甘，可防止发生。
掌握“抗心律失常药”知识点。
［单选题］6.窦性心动过速的首选药是A.胺碘酮B.普蔡洛尔C.强心昔D.维拉帕米E.苯妥英钠正确答案：B参考解析：窦性心动过速首选B受体阻断剂普蔡洛尔。
掌握“抗心律失常药”知］点O［≠½⅛7.与胺碘酮抗心律失常机制无关的是A.抑制K'外流B.抑制Na-内流C.抑制Ca*内流D.非竞争性阻断M受体E.非竞争性阻断B受体正确答案：D参考解析：胺碘酮对。
和B受体有阻断作用对M受体没有作用。
掌握“抗心律失常药”知识点。
［单虚题］8.£由丁对心肌细胞膜的作用主要是A.抑制Na,内流B.抑制Ca"内流C.抑制Mg,。
内流D.促进t外流E.抑制K.内流正确答案：A参考解析：奎尼丁，基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞通道，适度抑制NA内流，发挥抗心律失常作用；轻度阻断钙离子内流，具有负性肌力作用。
中西医结合药理学-抗心律失常药讲义及练习
中西医结合药理学-抗心律失常药讲义及练习考情分析要点：1 .抗心律失常药的分类及常用药2 .奎尼丁的作用、应用3 .利多卡因、苯妥英钠的作用、应用4 .普罗帕酮的作用、应用5 .普秦洛尔的作用、应用6 .胺碘酮的作用、应用7 .维拉帕米的作用、应用【心律失常的种类】心律失常是指心跳节律和频率的异常。
缓慢型一一窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型一一，心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动 （治疗用药物比较复杂）【抗心律失常药物的药理作用】【抗心律失常药物的分类及常用药】1. I 类一一钠通道阻滞药IA 类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁,普鲁卡因胺IB 类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因,苯妥英钠IC 类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮,氟卡尼2. 11类一一β肾上腺素受体阻断药：普蔡洛尔等。
3. HI 类一一延长动作电位时程药：胺碘酮.4. IV 类一一钙通道阻滞药：维拉帕米等。
奎尼丁的作用和应用【药理作用】奎尼丁为全心抑制剂一一抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性 1 .降低自律性 ♦降低自律性 ,减少迟后除极♦消除反折 ■►延长不应期能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小，对病窦综合征者则明显降低其自律性。
2.减慢传导能降低心房、心室、浦肯野纤维等的O相上升最大速率，因而减慢传导速度。
这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。
3.延长不应期阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD,ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。
【临床应用】◊广谱抗心律失常药，对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。
◊临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。
◊对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心音和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。
利多卡因的作用、应用【药理作用特点】—利多卡因对除极化组织（如缺血区、强心甘中毒）作用强。
抗心律失常药(药理学课件)
第一节 心律失常的电生理学基础
一、冲动形成异常 （1）自律性增高
4相自动除极速度加快，最大舒张电位水平上移或阈 电位水平下移，均使从最大舒张期电位到达阈电位的时 间缩短，自律性增高。反之，自律性降低。
ⅠC类--普罗帕酮（心律平）
【药理作用】 ➢ 显著阻滞Na+通道，降低自律性，减慢传导。 ➢ 阻断β受体、钙拮抗作用 【临床应用】 ➢ 室上性、室性心律失常，心房颤动。 【不良反应】 ➢ 心脏毒性大（一般不与其他抗心律失常药合用，以
免加重不良反应。）
Ⅱ类 β受体阻断药--普萘洛尔
【药理作用】
➢ 抗心律失常作用部位主要在窦房结和房室结 1.阻断β1受体，4期自动除极速率↓，自律性↓ 2.抑制0期Na+内流，除极速度↓，传导速度↓ 3.延长ERP ：高浓度
（二）兴奋性 ➢ 心肌细胞受刺激后产生反应的能力。其高低与
兴奋阈值成反比。 ➢ 影响因素：膜静息电位、阈电位的水平，及4期
离子通道的状态（Na+、Ca2+通道 静息态、激活态、
失活态）。
二、心肌电生理特性
（三）传导性 ➢ 心肌细胞具有传导兴奋的能力。 ➢ 影响因素：心肌细胞的直径，0期去极速度和幅
普萘洛尔
【用 途】 ➢ 主要治疗室上性心律失常，尤其对交感兴奋、
甲亢及嗜铬细胞瘤等引发的窦性心动过速可作 为首选药。 ➢ 治疗室性心律失常也有效，尤其对运动或情绪 激动诱发的室性心律失常效果良好；
Ⅲ类 延长ERP药--胺碘酮
药理作用
➢阻滞K+通道，Na+通道，Ca2+通道； ➢非竞争性阻断α、β受体。
《药理学》第24章--抗心律失常药
早后除极、迟后除极一旦达到阈电 位则可引发一连串异常冲动的发放， 即触发活动。
(二) 冲动传导异常 1、单纯传导失常 包括传导减慢、传导阻滞、传导速
度不均一等。
心肌细胞受损、炎症、缺血、缺氧 等情况下可发生。
4
三、抗心律失常药物分类
Ⅰ 类 Na+通道阻滞药
分为 ⅠA 适度阻滞钠内流 奎尼丁
ⅠB 轻度阻滞钠内流 利多卡因
Ⅲ类 延长APD的药物（复极化抑制药） 胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔 抑制电压依赖性K+通道，延长APD和复
极过程，对传导旁路作用更强，用于包 括预激综合症在内的心律失常
14
代表药 胺碘酮（amiodarone，戊脉安)
一、特点 1、广谱
2、口服起效慢（1周）
半衰期长（约40天） 3、心肌浓度高（>血浆30倍）
4、过敏反应
药热、皮疹、血管神经性水肿、血 小板减少
普鲁卡因胺（procainamide）
广谱抗心律失常药，与奎尼丁相比 抗心律失常作用弱
阻断M受体作用弱
无α受体阻断作用
主要用于室性心律失常
iv 可抢救危重病例
久用可致红斑狼疮综合征
ⅠB类 利多卡因、苯妥英钠、美西律
共同特点：对Na+内流作用弱，促K+外
心肌缺血、缺氧、药物中毒等病理状 态下，膜电位降低（负值减小）可使 快反应细胞呈现慢反应电活动。
3、膜反应性和传导速度 0相上升速率越快，动作电位振幅越 大，则传导速度越快。
药物通过影响膜反应性可影响传导
速度。
二、心律失常发生的电生理学基础：
（一）冲动形成异常
1、自律细胞自律性↑ 自动除极速率↑，最大舒张电位↓
三、临床应用
抗心率失常药精讲
mv
-90
1相：Ito K+短暂外流
-70
APD
窦房结细胞AP的形成
SA 结细胞膜电位 (mV)
01
02
50
03
200 msec
04
Ca2+ 通道
05
K+ 通道
06
IK
07
ICa(T)
08
ICa(L)
09
If
10
正常心脏电生理特性--自律性
自律性 (automaticity): 心脏自律细胞（希普细胞、窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋。 其产生源于动作电位4相自动去极化。 快反应细胞（希普细胞）主要由If决定（Na+内流逐渐增强决定）； 慢反应细胞（窦房结和房室结细胞）由IK渐减小，而If, ICa(T), ICa(L)逐渐增强所致。
自律性增高影响因素：
TP1
TP2
1.自动除极的速度 2.最大舒张电位水平 3.阈电位水平 4.动作电位时程
2.后除极 心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化, 称为后除极 (afterdepolarization)，频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放，后除极的扩布可诱发心律失常。 早后除极 迟后除极
正常心脏电生理特性--传导性
动作电位0相去极化速率决定传导性，因此，抑制INa可抑制快反应细胞的传导性,抑制ICa(L)可抑制慢反应细胞的传导性。
传导性(conductivity):心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。
V/s 300 100 50mV 600
药理学18第十八章 抗心律失常药
（二）ⅠB类 轻度阻滞钠通道
这类药物轻度阻滞钠内流，轻度降低0相上升速率； 也能抑制4相Na+内流，降低自律性。由于它们还有 促进K+外流的作用，因而缩短复极过程，且以缩短 APD更显著。 利多卡因（lidocaine） 利多卡因是局部麻醉药。现广泛用于静脉给药治疗危 及生命的室性心律失常。 【体内过程】 口服吸收良好，但首关消除明显。血浆蛋 白结合率约70%，在体内分布广泛，心肌中浓度为血 药浓度的3倍。经肝脱乙基化而代谢。仅10%以原形 经肾排泄，t1/2约2小时，作用时间较短，常用静脉 滴注法。
奎尼丁（quinidine） 【体内过程】 口服后吸收良好，经2小时可达血浆峰浓度，t1/25～7h。生物利用 度为72%～87%。在血浆中约有80%～90%与血浆蛋白相结合，心肌中浓度 可达血浆浓度的10倍。在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性。经肾排泄。 【药理作用】
1．降低自律性 通过阻滞钠通道，适度抑制Na+内流，4期自动除极速率减慢， 心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性降低，其中对心房肌的作用更强。
（二）影响异常冲动的传导
1. 改善单纯性传导障碍 异丙肾上腺素、 阿托品等药物有加快传导、减少传导阻滞 的作用，故可用于缓慢型心律失常的治疗。 2. 消除折返激动 折返激动指冲动经传导 通路折回原处而反复运行的现象。
二、抗心律失常药分类
分 类 代 表 药 奎尼丁、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律 氟卡尼、普罗帕酮
【药理作用】 作用于希-浦系统，抑制Na+内流，促进 K+外流。对其他部位心组织及植物神经并无作用。 1. 降低自律性 抑制Na+内流，4相除极速率下降， 可提高阈电位，能降低浦肯野纤维的自律性，对窦房 结没有影响。促进K+外流，相对延长不应期，可减少 复极的不均一性。 2. 传导速度 利多卡因对传导速度的影响比较复杂。 当细胞外K+浓度较高、血液偏酸时，可抑制Na+内 流，明显减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞而使折 返消除。当血K+浓度降低或部分除极时，利多卡因则 可促进K+外流，加快传导，消除单向阻滞而终止折返。 3. 相对延长不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室 肌的APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为相对延 长ERP。
抗心律失常药-药理学
3
【临床应用】
01
03
05
02
04
06
胃肠道反应
“金鸡纳反应”
房室及室内传导阻滞
室性心动过速或室颤
奎尼丁晕厥
低血压
【不良反应】
心率减慢（<60次/分）
收缩压下降（<90mmHg）
T间期延长（>30%）
停药指征
01
使双香豆素、华法林抗凝血作用增强
迟后除极与触发活动 迟后除极的膜电位变化(↓指示) 迟后除极引起的触发活动（⇩指示）
（三）冲动传导障碍-折返激动
单纯传导障碍 折返激动 （reentrant excitation）
早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制
单向阻滞和折返
正常冲动传导
(四)心律失常发生的分子机制
Q-T间期延长综合征（long QT syndrome，LQTS） 是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks通道。由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致Q-T间期延长。
作用特点：
选择性阻断 β1 受体，抑制窦房结、房
室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引起的室上性心律失常效果最好，对急性心肌梗死患者，可明显减少室性心动过速及室颤的发生，从而减低病死率。
β1受体阻断药—— 美托洛尔（metoprolol）
【体内过程】
01
药理学7抗心律失常药
心律失常的发生机制
(一)冲动形成障碍:自律性升高 后除极与触发活动
(二)冲动传导障碍:单纯性传导障碍 折返激动
(三)分子机制: 基因缺陷 离子靶点假说
.
一、抗心律失常药物的作用机制
➢ 降低自律性
通过降低动作电位4相去极 化斜率(拮抗)
提高动作电位的发生阈值 (钠、钙阻滞)
增大静息电位绝对值(Ado, ACh)
.
Atrial flutter
Atrial flutter: 250-350/m.in
Atrial fibrillation
Atrial fibrillation: 350-600/min
.
Ventricular fibrillation
.
Lethal arrhythmias: VT or VF
长；取消折返。 ④ 负性肌力
1 2
0
3
4
R
T
J
QRS:
0相
J点：
1相
S-T段： 2相
T波： 3相
T波~下I个兴奋开始：
4相
Q-T间期： APD
Q S
AP与Electrocardiogram (ECG)的关系
.
Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响
：给药前 ：给药后
.
奎尼丁（Quinidine）
↑K+外流→复极加快-- APD↓； ↓2相少量Na+内流→ 2相平台期缩短-- ERP↓ ↑K+外流＞轻度↓2相Na+内流--APD↓＞ERP↓
ERP/ APD比值↑（相对延长）（折返↓）
.
作用特点
对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当 通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除。 心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活 状态的时间短，因此利多卡因对房性心律失常 的疗效差。 对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞 作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除 极化型心律失常有较强抑制作用。
药理学—— 抗心律失常药知识点归纳
药理学——抗心律失常药知识点归纳●抗心律失常药●抗慢性心功能不全药●抗心绞痛药和调脂药●抗高血压药●利尿药和脱水药考情分析十八、抗心律失常药（1）作用机制和分类了解（2）利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用，药动学特点，临床应用及主要不良反应熟练掌握（3）奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等药物的作用特点掌握心律失常?心律失常——是指心跳节律和频率的异常。
缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型：房性：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动一、抗心律失常药的作用机制和分类【作用机制】降→降低自律性减→减少、迟后、除极改→改变传导延→延长不应期【药物分类】1.Ⅰ类——钠通道阻滞药ⅠA类：适度阻滞钠通道如:奎尼丁，普鲁卡因胺ⅠB类：轻度阻滞钠通道如:利多卡因，苯妥英钠ⅠC类：明显阻滞钠通道如:普罗帕酮，氟卡尼2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。
3.Ⅲ类——延长动作电位时程药：胺碘酮4.Ⅳ类——钙通道阻滞药：维拉帕米等。
二、临床常用抗心律失常药【首选药】1.窦速——首选——普萘洛尔2.室上性——首选——维拉帕米3.室性——首选——利多卡因4.强心苷中毒引起的室性——首选——苯妥英钠5.房颤房扑——首选——地高辛6.广谱——胺碘酮、普罗帕酮一、Ⅰ类——钠通道阻滞药1.奎尼丁2.普鲁卡因胺3.利多卡因4.苯妥英钠5.普罗帕酮（心律平）1.奎尼丁（奎宁的右旋异构体）【作用机制】◇ⅠA类：适度阻滞Na＋内流——发挥抗心律失常作用；◇抑制心肌细胞膜Ca2＋通道——负性肌力；◇阻断M受体和阻断血管α受体作用——不良反应【药理作用】——奎尼丁为全心抑制剂降低自律性减慢传导性消除返折降低收缩力【临床应用】◇广谱抗心律失常药——对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。
◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。
心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值——转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。
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（一）自律性↑
1、冲动形成异常——自律性↑
决定因素：
4相去极速度加快
-85
膜电位与阈电位间差距缩小
阈电位
4
病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增 加等→异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常。
17
（二）后除极——自律性↑ 指心肌细胞在一个动作电位中继0相除极后发生的除极。
膜反应曲线（S状）
14
6、有效不应期（ERP） ：在APD中，从0相—3相（-60mV）期间，心肌
细胞对任何刺激不产生扩布性兴奋（Na+通道失活）,此期称ERP。APD延长，ERP 亦延长。一个动作电位时程中有效不应期值大，不易产生心律失常。
15
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、心律失常的发生机制
（一）自律性增高 （二）后除极 （三）冲动传导异常 （四）基因缺陷
（1）与阈值的关系： 兴奋性高低与兴奋阈值成反比；
（2）影响因素： 膜静息电位的大小或最大复极电位的水平 阈电位的水平 影响4相除极的Na+、 Ca2+ 内流通道的性状
13
5、膜反应性：指膜电位水平与其激发的0相最大上升速率之间的关
系。是决定传导速度的重要因素。膜电位绝对值越大，0相上升速度愈 快，动作电位振幅愈大，传导愈快
房室间传导途径异常
人人工工心心脏脏起起搏搏参参与与的的心心律律
第一节 心律失常的电生理学基础
一、正常心肌电生理学特性
SAN：窦房结 AM：心房肌 AVN：结区 BH：希氏区 PF：浦肯野纤维 TPF：末梢浦肯野纤维 VM：心室肌 传导速度单位m/s
7
1、正常心肌细胞膜电位
膜电位：静息电位（内负外正，极化状态）
静息膜电位的形成
8
动作电位： 0相： Na+内流（去极） 1相： K+外流及Cl-内流（快速复极相） 2相： 缓慢Ca2+内流， 少量Na+内流，K+外流 3相： K+外流 4相： 静息电位
9
非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为舒张期自动去极， 由 Na+、Ca2+ 缓慢内流所致。 动作电位时程（action potential duration，APD）：0相至3相的时程
窦房结(心脏的“天然起搏器”)
• 由负责正常心电冲动形成与传导 的特殊心肌组成。
房室结 • 包括窦房结、结间束（前、中、
希氏束
后三束）、房室结、希氏束、左 、右束支和浦肯野纤维网。
右束支 浦肯野纤维网
左束支
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心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动 次序的异常。
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按发生机制
自律性：细胞自动发放节律性兴奋性的特性，取决4相去极速度， 去极速度快（坡度大）——自律性高 去极速度慢（坡度小）——自律性低
影响自律性的因素： ① 4相自动除极速度 — 除极速度快 →自律性↑ ② 最大复极电位与阈电位之间的差距
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4、心肌兴奋性（myocardiac excitability）
心律失常分类
窦速
形成异常
窦性心律失常 异位心律失常
窦缓
窦性心律不齐 被动窦性性停搏逸搏
逸搏心律
传传导导异异常常
干扰及干扰性房室主分动离性 窦房阻滞
传导阻滞
房内阻滞 房室阻滞
期前收缩
阵发性心动过速
扑动、颤动
室内阻滞
冲动起源异常与折冲返动性传心导律异常房并室存结折返性心动过速 冲动起源异常与冲动传导异常并存
早后除极：发生在复极第2，3期，APD过度延长易发生。
迟后除极： 发生在复极4期，细胞内Ca2+超载而引起Na+短暂内流所致。
强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙是诱发因素。
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心肌细胞的早后除极和迟后除极
Two forms of abnormal activity, early and delayed afterdepolarizations
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（三）基因缺陷：Q-T 间期延长综合征
（四）冲动传导异常——折返形成（reentry）
折返 (reentry) 指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路 折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速型心律失常 的重要机制。
单次折返——早搏
多次折返——阵发性心动过速（室上性、室性等）
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折返可分为：
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2、心肌细胞的类型：
慢反应细胞：窦房结、房室结，去极由Ca++内流所致,电位小， 去极及传导慢。
快反应细胞：心房、心室肌、浦氏纤维，去极由Na+内流所致， 膜电位大，去极及传导快。
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mv mv mv
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-80mv
-80mv
窦房结
心房
心室
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3、心肌自律性（auto-rhythmicity）
抗心律失常药的分类
利多卡因 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕米
（1）Ⅰ类 钠通道阻滞药
（2）Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 （3）Ⅲ类 选择性延长复极的药物 （4）Ⅳ类 钙拮抗药 （1）药理作用 （2）临床应用 （1）药理作用 （2）临床应用 （1）药理作用 （2）临床应用 临床应用
心脏的起搏与传导系统
前结间束
▲解剖性折返： ① 心房肌（窦房结附近）—形成房颤、房扑。 ② 房室结附近，存在房室旁路，侧支返回心房，顽固性阵发性心动过 速——预激综合征。 ③ 房室和房室结之间——阵发性室上性心动过速。
▲功能性环路：单向传导阻滞，缓慢传导。相邻心肌的ERP不一致也会 形成折返。
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折返形成机制
(Unidirectional block and reentry)
药理学
抗心律失常药
教学要求
（一）掌握抗心律失常药的基本作用机制和分类;各类抗心律失常药物对心肌电生 理特性的影响;常用药物奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米等的 临床应用。 （二）熟悉抗心律失常药的不良反应。 （三）了解心脏的电生理基础和心律失常的发生机制。
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2.减少后除极
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3. 消除折返
① 增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，消除折返。(如：苯妥 英钠、利多卡因促K+外流，增强膜反应性，传导加快，消除单向阻滞)
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预激综合征中房室折返环路的形成
Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome 23
第三节 抗心律失常药的作用机制和分类
一、基本作用机制 1. 降低自律性
①减慢4相自动除极速率: 抑制4相Na+、Ca++内流，自律性↓ ②增加最大舒张电位: 促K+外流，↑最大舒张电位，远离阈电位 ③提高阈电位：钠、钙通道阻滞药