牙体牙髓病学重点

第一章

龋病的定义：龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病

龋病的实质是：无机物脱矿和有机物分解

龋病的临床特征是：牙体硬组织在色形质各方面均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，呀透明度下降，只是釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。

龋病的好发部位：好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后一次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率最低的是下颌前牙。乳牙列中，患龋率最高的是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后一次为：第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。好发牙面：好发牙以咬合面居首位，其次是邻面，再次是颊面。

第二章

牙菌斑：牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在部位可分为龈上菌斑和龈下菌斑。

龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。粘性基质占1/3（成分为：唾液糖蛋白、细菌胞外聚合物）嵌入其中的细菌占2/3）

牙菌斑中除了细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，由蛋白质和细胞外的多糖构成，其中一些在细菌附着过程中具有重要作用。

牙菌斑的组成：由80%的水和20%的固体物质构成。固体物质包括：碳水化合物、蛋白质（主要）、脂肪、无机成分

牙菌斑的形成和发育：牙菌斑形成过程分为三个阶段：1.获得性膜形成和初期聚集2.细菌迅速生长繁殖3.菌斑成熟

牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。

细菌致龋能力：1.菌斑细菌产酸及耐酸能力2.多糖

蔗糖是饮食中主要致龋因素

凡有滞留区形成的部位则易造成龋病损害。牙排列不齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病的发生。

第三章

牙本质龋损在光镜下可看到若干区域，包括：坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区即硬化区以及修复性牙本质层。

再矿化

牙龋损的形成不是一个简单的持续性脱矿过程，而是脱矿与再矿化的连续性动力学反应。因此在矿化的概念应该包括市钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。

下列因素有利于阻止龋病发展，促进再矿化过程：

1.出去致龋底物，如使用非致龋甜料添加剂如木糖醇取代蔗糖

2.仔细刷牙，在牙面不形成厚的牙菌斑，仅维持一层保持性薄膜，干扰细菌糖代谢

3.在牙发育和再矿化期间，结合氟离子，可形成更具抗龋能力的釉质。

深龋：龋病进展到牙本质深层时为深龋，若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛。遇冷热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性发音，包括修复性牙本质的形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。

第四章

龋病的治疗目的：是终止病变发展，保护牙髓，回复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

牙体修复的原则：1.去净龋坏组织、感染牙本质、消除感染源，终止龋病过程，避免发生继发龋2.在治疗的全过程中严格遵守保守治疗原则，尽可能地保留健康的牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下展开手术3.采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞，包括抗力形和固位形结构，确保既防止充填体的松动、脱落，又可防止因过度磨除牙体组织造成的牙齿折裂。

Ⅱ类洞：为发生在后牙邻面的龋损所备的洞。

Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

抗力形：抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。

固位形：固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状，包括：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位。

窝洞预备的原则：1.去尽龋坏组织：以龋病病理学角度来看，龋坏组织包括破坏层（又称崩解层）和透入层（又称细菌侵入层）而脱矿层是无细菌侵入的。备洞时，只需去除感染牙本质，即崩解层和透入层，而不必将脱矿层去除。2.保护牙髓：a.间断操作使用锐利器械，并用冷水冷却b.不向髓腔方向加压，特别是备制深窝洞时c.对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须了解清楚，防止意外穿髓。3.尽量保留健康牙体组织a.窝洞做出最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向。b.窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的颌方c.尽量不作预防性扩展

垫底：单层垫底材料：磷酸锌粘固剂（需先凃封闭剂以隔绝其对牙髓的化学刺激）、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂双层垫底材料：第一层：氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙第二层：磷酸锌粘固剂

垫底适应症：1.Ⅰ类洞Ⅱ类洞2.后牙Ⅴ类洞3.对美观要求不高的病人的远中邻面洞，龋损为累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞4.大面积龋损时配合附加固位钉的修复5.冠修复前的牙体填充。

酸蚀作用：酸蚀作用机械清洁釉质表面，酸溶解釉质表面的羟磷灰石，暴露出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性，增大表面自由能，有利于粘结剂的湿润、铺展和渗入。酸蚀还可以火花釉质标称，经酸蚀处理后，釉质表面的羟基和氨基呈定向排列，表面极性增强，易与树脂结合。同时酸蚀增加釉质表面的粗糙度。釉质酸蚀脱矿层呈3种模式：1.釉柱中心脱矿为主2.釉柱周围脱矿为主3.釉柱和釉柱周围都脱矿。

酸蚀时间：不同酸蚀时间不同，酸蚀时间越长，釉质脱矿越深，为了获得良好的粘结效果，釉质要有适当的脱矿深度。通常采用浓度为30%~50%磷酸处理30秒~1分钟较为适宜。

玻璃离子水门汀的特点：包括对牙髓刺激性小，与牙齿有很好的化学粘结，热膨胀系数与牙齿相近、封闭性能好，能够释放氟离子，具有矿化，预防继发龋的作用。

深龋的治疗原则：1.停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应：去龋时不必将所有软化牙本质去净，以避免穿髓2.保护牙髓，减少对牙髓的刺激3.正确判断牙髓状况

深龋的治疗方法：安抚治疗：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的治疗方法适应症：一些深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。间接盖髓术：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法叫间接盖髓术。适应症：用于牙软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。

填充后疼痛：一.牙髓性疼痛：1.激发痛2.与对颌牙接触时痛3.自发痛