肱骨近端骨折护理查房

☆正确评估患者自理能力，根据患者情况给予或协 助生活护理。 ☆经常巡视病房，了解病人的需求并及时给予解决。 ☆告知患者如何正确起身及下床活动，鼓励做力所 能及的事情 。 ☆加强病房管理为患者提供舒适就医环境 。
评价：患者自理能力有所提高。
4、睡眠型态紊乱—与疼痛影响睡眠有关
☆与患者沟通，改变其思维模式加强对止疼药物 的认识。 ☆口服镇静催眠药物提高患者睡眠质量。 ☆保持病房安静，提供良好睡眠环境。 ☆保持舒适体位，减轻疼痛刺激。 ☆指导病人使用放松技巧，如：缓慢的深呼吸、 全身肌肉放松等。
实验室检查
5-14 白细胞(10^9/L) 嗜中性粒细胞(%) D-聚体(ug/L) C反应蛋白(mg/L) 12.4 75.61 3.3 27.47 5-19 5-21 11.65 77.81 5-24 16.81 86.54 5-27 12.71
血红蛋白(g/L)
总蛋白（g）/L
127
63.3
5-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切开 复位内固定+植骨术，术中出血约400ml输去 白红1U，术后安返病房，术区敷料可见少许 渗血，切口处置引流管一根，引流畅，患肢 予前臂吊悬吊制动，右手小指感觉麻木，运 动正常，余指末梢血运均正常，保留导尿畅， 术后予氧气吸入。患者术后主诉右眼异物感， 通知管床医生后予继续观察。
120
128
白蛋白（g）/L
谷丙转氨酶(u/L) 谷草转氨酶(u/L)
36.6
81 54
35.3
96
护理问题
1、疼痛—与骨折及手术创伤有关
☆正确评估疼痛，观察记录疼痛性质、部位、程度等。 ☆患肢予前臂吊带悬吊制动，减少疼痛刺激。 ☆抬高患肢，指导相关功能锻炼，减轻患肢肿胀。 ☆遵医嘱予口服及静脉滴注止疼药物，缓解疼痛，观察 用药效果及副作用。 ☆教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力等， 加强疼痛知识宣教。 评价：应用护理措施后疼痛减轻，由6分降至2分。
潜在并发症-骨折不愈合、畸形愈合
1、骨折未解剖复位、存在骨缺损 ☆ 原 因 分 析 2、术后功能锻炼不恰当：术后过早、 过度活动患肢，或急于求成，未按医师 的指导，进行过早负重 3、治疗方法选择不当 4、老年人骨质疏松致内固定容易 松动、失效
[11]
潜在并发症-感染
☆保持敷料清洁干燥，及时换药，注意无菌操作。 ☆保持引流通畅，抗感染治疗。 ☆术后多饮水，鼓励早期下床活动。 ☆加强营养，增强抵抗力。 ☆加强病情观察，注意体温血常规变化。 ☆术后第二天患者右肩部出现两处水泡，保持水泡 完整，加强皮肤护理。
Neer在2002年对该部分骨折添加了新类型 • 外翻压缩型骨折：肱骨近端内侧软组织相对
完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死 率较其他四部分骨折低。 •肱骨头劈裂骨折
治疗
保守治 疗
手术治 疗
切开复位 内固定
肩关节置 换
保守治疗：具有无伤口感染风险、对骨折块 和肱骨头血运破坏小、肱骨头缺血坏死发生 率低等优点[6] 。
9、肱骨头脱位
原因：与患者术前的一般情况、手术操作因素、 术后固定不当有关，常发生在术后早期。正侧 位x线片可很好地显示脱位情况，诊断容易， 表现为肱骨头位于盂下或肩关节间隙明显增宽。
处理：术后患肢予肩肘固定带外固定，肩关节 制动，术后拍x片查看肱骨头位置。
潜在并发症-低血容量性休克
☆术中遵医嘱予输去白红1U及术后补充液体维持有 效循环血量，预防休克。 ☆术后密切监测患者生命体征变化：观察病有无脉 搏增快、皮肤湿冷、血压下降等，发现异常及时报 告。 ☆观察引流液量及性质，注意术区出血情况，出血 多时及时告知医生做出处理。
评价：患者睡眠质量较前好转。
5、知识缺乏— 缺乏疾病及功能锻炼 的相关知识
☆术前及术后加强疾病健康宣教。 ☆和医生沟通根据病人病情制定功能锻炼计划。
评价：患者及家属了解疾病相关知识及功能锻炼 的方法。
6、神经功能性麻痹—与术中牵拉神经有关
神经损伤的发生率较低，约为1%［9］，大多数为 神经的功能性麻痹，通过保守治疗可完全恢复， 但如果手术操作粗暴亦可造成难复性的神经损伤。 大部分神经损伤为腋神经、臂丛神经损伤，亦有 尺神经、肌皮神经、正中神经以及的报道。
5-21拔除尿管，小便自解。 5-22拔除切口引流管，术后共引出少量血性液体。 5-22，5-27术后拍片示肱骨头半脱位。 患者术后生命体征维持在正常范围之内，二便均正常 于5-29出院。
治疗
术前：消肿、止疼、助睡眠。
术后：消炎、消肿、止疼、改善循环、营养神经、激素 等
辅助检查
术 前 术 后
肱骨近端骨折护理查房
肱骨近端骨折概述
主要内容
病因、临床表现、分型、 治疗 汇报病史
提出护理问题、措施
肱骨近端骨性结构
血液供应
旋肱前动 脉及其分 支弓状动 脉
腋动 脉
旋肱后动 脉及其分 支后内侧 动脉
肌肉、神经的分布
肱骨近端骨折概述
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端l一2 cm至肱骨头关节面之 间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等的 骨折，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1] ，国内报道其发 生率约占全身骨折的2．5％ [2] ，而国外则报道其发生率约 占全身骨折的4％一5％ [3]，常见于骨质疏松的老年患者。肱 骨近端骨折类型复杂，预后较差，是创伤骨科治疗中的难点。
潜在并发症—肱骨头坏死
一般对于Neer分型四部分骨折而言，肱骨头 坏死率在33％一56％之间，三部分骨折亦有 17％一38％的坏死率[10] 。术中注意保护残存 的肱骨头血供，尽可能避免损伤与肱骨头相 连的软组织，如盂肱韧带、关节囊、滑膜， 术中切忌游离肱骨头，加重头部缺血。
主要表现：为肱骨头完全或部分吸收，部分 在肩胛骨正位X 线片上表现为患侧肱骨头明 显较健侧小，并不完全与股骨头坏死一致， 其早期负重区出现典型的硬化、囊性变，继 而出现塌陷。
2、焦虑—与担心愈后及手术费用有关
☆介绍疾病相关知识，手术及康复的过程，增加 患者康复信心。 ☆安慰帮助病人，建立良好的护患关系，缓解其 焦虑。
☆做好家属思想工作，加强患者家属的配合与支 持。
☆与管医生沟通加强对患者的解释交流。
评价：患者焦虑较前好转。
3、舒适的改变、自理能力缺陷—与肢体制 动生活部分自理有关
根据骨折部位
I型：未移位或轻度移位骨折，可为一处或多处骨折 但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不 大于45° II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解 剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45° III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨 折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°
病因[4]
直接暴力：多由交通事故或高速运动撞伤，该种 骨折致伤暴力大，多合并有多发骨折或血管神经 损伤。 间接暴力：多由于摔倒时肘部或手着地，暴力经 肱骨干传导所致，多数都是低能量的生活伤。
临床表现
局部肿胀、 疼痛，查 体骨擦音
主动、被 动活动受 限
患肢紧贴胸 壁，健侧手 拖住患肢
辅助检查
X线：首选榆查方法，包括肩胛骨标准正位(前 后位)、侧位及腋位x线片。
钢板类固定切开复位钢板内固定术是治 疗肱骨近端骨折的常用手术方法之一。 缺点是手术暴露较广泛，会进一步加重 骨折周围软组织损伤，破坏血运，从面 增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的几 率[7] 。但却为骨折的固定提供了最大的 稳定性。
肩关节置换术：对于以下情况可考虑行肩 关节置换术治疗肱骨近端骨折[8] ：肱骨头 关节面压缩超过50％、肱骨头劈裂，尤其 是严重骨质疏松患者，骨质难以承载内固 定系统。而对于年轻患者(<50岁)首选的治 疗方法仍然是切开复位内固定，而非肩关 节置换术。
其他潜在并发症— 排斥反应、血管损 伤、肩峰下撞击、植骨块脱落、异位骨 化、肩关节不稳定、下肢深静脉血栓等。
评价：患者出院未出现术后并发症
出院指导
1、院外换药，术后两周拆线，术后3月内每 月按时来院复查，若有异常随时复诊。 2、予高蛋白、清淡易消化饮食，加强营养。 3、每日进行腕关节、肘关节屈伸活动，一 天3次，每次30分钟，术后1月内避免肩关节 主、被动功能锻炼，术后复查视情况指导下 一步康复锻炼。 4、不排除二次手术，改善肩关节功能。 5、注意保护肩关节避免再次受伤。 6、继续肩肘固定带外固定，不可随意去除。
处理：术后观察肢末梢血运情况，口服神经营养 性药物，改善患者微循环。
评价：术后第二天患者右手小指麻木好转。
7、营养失调—低于机体需要量
☆指导患者进食高蛋白、高维生素清淡易消化饮食。
☆少食多餐，提供良好的饮食环境。
评价：患者食欲较前明显好转。
8、右眼异物感、不适—与全麻致眼睛保护 性反射丧失有关
原因：全身麻醉时患者处于神志丧失状态，所以眼睛 保护性反射也丧失，而且全身麻醉时手术室护士对眼 部进行护理往往被忽视，因此术后患者会出现眼睛异 物感、不适(包括双眼感到疼痛、畏光、流泪)。 处理：请相关科室会诊，保持眼部清洁，禁揉搓眼睛， 加强观察。 评价：术后第二天患者右眼异物感、不适症状好转。
根据骨折的数目
一部分骨折：Biblioteka Baidu
•肱骨近端多为此类型，骨折移位<1cm或成角 <45° •无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折
二部分骨折：
•外科颈骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型） •解剖颈骨折 •单纯大或小结节骨折
三部分骨折：
•外科颈骨折+大结节骨折 •外科颈骨折+小结节骨折
四部分骨折：
•骨折累及肱骨头、大、小结节、外科颈骨折 •为肱骨近端骨折的严重类型
该分型提示：A型骨折肱骨头血供破坏小，肱骨头缺 血坏死的发生率低。B、C型骨折肱骨头血供破坏大， 头缺血坏死的发生率高。
Neer 分型
•要素
骨折关系 数目：1、2、3、4 距离：1cm 部位
是否移位
或骨端成角45°
肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端，移 位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。
IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。 V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移 位大於1厘米以上。 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位，脱位是合并 盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移 位或关节内的半脱位。肱骨解剖颈骨折伴肱骨头前脱 位在临床上较为少见，该病的发生会严重影响肩关节 的功能，治疗的难度相对较大[5]。
1
• 无移位或嵌 插稳定的肱 骨近端骨折。
2
• 对功能恢复 期望值较低 或手术风险 较大的移位 的2部分或3 部分骨折。
3
• 嗜烟和(或)嗜 酒的和有严重 骨质疏松、糖 尿病、类风湿 性关节炎、免 疫抑制并发症 的患有良性肿 瘤、虚弱或年 老的患者。
切开复位内固定 1、结节移位超过l cm的2部分骨折、3部分 或4部分骨折 2、移位的结节骨折块累及到关节面 3、伴脱位或广泛的干骺端粉碎的不稳定的 外科颈骨折 4、2、3或4部分骨折伴外翻或内翻成角>30 5、前脱位3部分或4部分骨折 6、后脱位3部分或4部分骨折
CT：评估肩关节骨折的骨折情况、移位情况
MRI：合并盂肱关节脱位患者，闭合复位后为 排除肩袖损伤。
AO分型 分型
Neer分 型
AO分型较为繁琐，虽不失科学性，但 不便于临床使用，推荐采用Neer分型 对肱骨近端骨折进行评估。
AO分型
根据损伤程度和缺血坏死的危险性将骨折分为三型： A型为关节外单处骨折，B型为关节外两处骨折，C型 为关节内骨折，每一类型又分为许多亚型，以进一 步确定严重程度。
由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特点， 临床治疗存在难题，治疗方法仍存在众 多争议，治疗效果受患者骨的质量、肩 袖情况、病人的年龄、等因素影响密切。 不管选择哪种治疗方法手术治疗的目的 是力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损 进行植骨、早期功能锻炼、尽量恢复关 节功能。
病史汇报
患者：11床，**8，男性，51岁 入院时间： 5-13 日10 ：33 主诉：摔伤致右肩部疼痛伴活动受限1天 入院诊断：右肱骨上端骨折 入院生命体征：T：36.6 ℃ P：61 次/分 R： 19次/分 Bp:117/81mmHg 体格检查：右肩部肿胀明显，患肢活动明显受限， 局部压痛，右手各指活动正常，右前臂、右手皮肤 感觉未见异常，桡动脉搏动正常。 辅助检查：X线示右肱骨解剖颈骨折、大结节骨折、 肱骨头向前下脱位至关节盂下方。