慢性病高危人群干预随访记录表.doc
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慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间
1、门诊
2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭
随访方式
3、电话3、电话3、电话
3、电话
危险因素
血压
Tang Guang Hua 网络资源整理修
仅供参考
东山
改（ mmHg）
血糖
随（ mmol/L ）
访体重
情（ Kg ）
况腰围
（cm）
是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天
膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展
2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
指
戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展
导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展
2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)
转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除
2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm
健康指导内容：
一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
.
三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
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慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间
1、门诊
2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭
随访方式
3、电话3、电话3、电话
3、电话
危险因素
血压
（mmHg）
血糖
随（ mmol/L ）
访体重
情（ Kg）
况腰围
（ cm）
是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2.是，支 / 天
膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1.开展
2.未开展 2. 未开展 2.未开展 2.未开展
行身体活动 1.开展 1. 开展 1. 开展 1.开展为指导 2.未开展 2. 未开展 2.未开展 2.未开展
指
戒烟指导1.开展 1. 开展 1. 开展 1.开展
导 2.未开展 2. 未开展 2.未开展 2.未开展
限酒指导1.开展 1. 开展 1. 开展 1.开展
2.未开展 2. 未开展 2.未开展 2.未开展
是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)
转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除
2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
危险因素：①血压水平为130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1 ≤FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm
健康指导内容：
一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
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三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
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