血栓性微血管病的诊治PPT课件
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循环和呼吸系统：有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休 克、往往与微血栓形成有关，部分患者可有成人呼吸窘迫综合征
Slide 18
诊断与鉴别诊断
临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三 联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUS
HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面HUS 和TTP是一个疾病谱的连续性表现
泛的肾内质坏死
Slide 15
病理表现
Slide 16
血液系统
急性期即有溶血性贫血和血小板减少 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少
(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞（破碎红细胞正
常<0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血） 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴
Slide 7
HUS病因
感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤 寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等
遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新
碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、 奎宁 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿瘤、 妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏
terminal arterioles and capillaries”
Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9
Slide 3
血栓性微血管病
定义
TMA（Thrombotic microangiopathy）以微血管性溶 血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症 候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮 下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变
vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血 管内血栓的形成
肾脏
Slide 14
急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮
细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成 肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广
发病机制
VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 血小板激活、内皮损伤 vWF因子异常
Slide 10
VTEC菌株感染
VTEC菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管， 引起出血性结肠炎
其中70%为 O157：H7 Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成
Slide 11
VTEC
Verotoxin
与粘膜细胞受体结合 细胞死亡 O157:H7
Verotoxin进入肠道血 循环与粒细胞结合
粘膜血管网
血管内皮系统
腹泻
出血性结肠炎
HUS
Slide 12
产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich） 抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖
Slide 8
HUS分型
机制 年龄 起病 前驱 预后
典型D+HUS（腹泻相关)
非典型D-HUS（非腹泻相关）
VTEC感染（Verotoxin-producing E. coli ） 补体旁路途径的调节异常
多见于儿童Fra Baidu bibliotek
各年龄
急骤
隐匿
急性胃肠炎前驱症状
不伴有腹泻前驱症状
较好，不易复发
较差，易复发
Slide 9
神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血 细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成
神经氨酸酶
RBC
PLT
内皮细胞病
HUS
Slide 13
vWF因子异常
vWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤 后vWF释放入外周血
HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的 异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。
性 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常
Slide 17
临床表现
消化系统：早期常表现为出血性结肠炎，症状持续1～2周，随后出现 典型的HUS三联征。严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成 及肠坏疽
神经系统：许多患者可有神经系统症状，约1/3患者出现神经系统功能 异常，如局灶或全身性癫痫发作，少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、 木僵和昏迷等
Slide 4
血栓性微血管病
H因子 HUS TTP 硬皮病 妊娠 恶性
突变
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
血栓性微血管病
TMA
Slide 5
Slide 6
血栓性微血管病
溶血性尿毒症综合征 （Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）：微血管病性溶血性
贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴儿和 儿童 血栓性血小板减少性紫癜 （Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP）： HUS三联 征并伴有NS症状和发热，主要见于成人
血栓性微血管病的诊治
复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华
Slide 2
背景
A 16 year old girl
anemia, petechiae, fever and renal involvement “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of
治疗
Slide 20
按ARF处理，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血 液滤过治疗
避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋 白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞
某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床 表现有时很难区分
Slide 19
诊断与鉴别诊断
发热 血小板减少 肾功能损害 神经系统 实验室检查
HUS 较少 较轻，胃肠道出血为主 几乎100％，重要临床表现 40％ 少有vWF裂解蛋白酶活性的下降
TTP 不同程度发热 明显，皮肤和黏膜为主（颅内出血） 76％～88％，轻度 84％～92％，较重 vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏
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诊断与鉴别诊断
临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三 联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUS
HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面HUS 和TTP是一个疾病谱的连续性表现
泛的肾内质坏死
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病理表现
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血液系统
急性期即有溶血性贫血和血小板减少 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少
(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞（破碎红细胞正
常<0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血） 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴
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HUS病因
感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤 寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等
遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新
碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、 奎宁 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿瘤、 妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏
terminal arterioles and capillaries”
Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9
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血栓性微血管病
定义
TMA（Thrombotic microangiopathy）以微血管性溶 血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症 候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮 下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变
vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血 管内血栓的形成
肾脏
Slide 14
急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮
细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成 肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广
发病机制
VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 血小板激活、内皮损伤 vWF因子异常
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VTEC菌株感染
VTEC菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管， 引起出血性结肠炎
其中70%为 O157：H7 Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成
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VTEC
Verotoxin
与粘膜细胞受体结合 细胞死亡 O157:H7
Verotoxin进入肠道血 循环与粒细胞结合
粘膜血管网
血管内皮系统
腹泻
出血性结肠炎
HUS
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产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich） 抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖
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HUS分型
机制 年龄 起病 前驱 预后
典型D+HUS（腹泻相关)
非典型D-HUS（非腹泻相关）
VTEC感染（Verotoxin-producing E. coli ） 补体旁路途径的调节异常
多见于儿童Fra Baidu bibliotek
各年龄
急骤
隐匿
急性胃肠炎前驱症状
不伴有腹泻前驱症状
较好，不易复发
较差，易复发
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神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血 细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成
神经氨酸酶
RBC
PLT
内皮细胞病
HUS
Slide 13
vWF因子异常
vWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤 后vWF释放入外周血
HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的 异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。
性 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常
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临床表现
消化系统：早期常表现为出血性结肠炎，症状持续1～2周，随后出现 典型的HUS三联征。严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成 及肠坏疽
神经系统：许多患者可有神经系统症状，约1/3患者出现神经系统功能 异常，如局灶或全身性癫痫发作，少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、 木僵和昏迷等
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血栓性微血管病
H因子 HUS TTP 硬皮病 妊娠 恶性
突变
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
血栓性微血管病
TMA
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血栓性微血管病
溶血性尿毒症综合征 （Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）：微血管病性溶血性
贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴儿和 儿童 血栓性血小板减少性紫癜 （Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP）： HUS三联 征并伴有NS症状和发热，主要见于成人
血栓性微血管病的诊治
复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华
Slide 2
背景
A 16 year old girl
anemia, petechiae, fever and renal involvement “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of
治疗
Slide 20
按ARF处理，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血 液滤过治疗
避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋 白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞
某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床 表现有时很难区分
Slide 19
诊断与鉴别诊断
发热 血小板减少 肾功能损害 神经系统 实验室检查
HUS 较少 较轻，胃肠道出血为主 几乎100％，重要临床表现 40％ 少有vWF裂解蛋白酶活性的下降
TTP 不同程度发热 明显，皮肤和黏膜为主（颅内出血） 76％～88％，轻度 84％～92％，较重 vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏