国家基本公共卫生服务规范

既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
无异常发现
a
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
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五、老年人健康管理
• 服务要求： – 加强与派出所、居委会等相关部门的 联系，掌握辖区老年人口数及其变化 – 加强宣传和告知，让更多老人愿意接 受服务 – 预约老人到机构体检，对行动不便者 上门健康检查 – 体检信息录入和体检表注意保留 – 积极运用中医药技术与方法为老人提 供养身保健服务、疾病防治等健康指 导
转至分娩医院或上级医疗保健机构
新生儿保健指导和相关问题处理
落实进一步检查和治疗 健康指导 填写产后健康检查记录表并结案
排除异常或治疗康复者
转至分娩医院或上级医疗保健机2构 0
四、孕产妇健康管理
• 服务要求：
– 机构要具备基本设备和条件
– 人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专 业技术培训
– 按规范要求进行孕产妇健康管理 – 掌握辖区的孕产妇数 – 加强宣传和告知，提高早孕建册率
血者的家长进行健康指导
• 低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况
适当增加访视次数，异常者分析原因及时转诊
a
15
出院后1周内
满月 3月龄
6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 36月龄 儿童前来接种疫 苗，但不需进行 随访时
询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况 观察家居环境、进行体格检查等 指导新生儿护理和母乳喂养
相关筛查知情选 择者
发现异常的孕妇
产妇 观察 询问 体检
新生儿 观察 询问 体检
正常产后
一般异常： 母乳喂养问题、产后便秘、痔 疮、会阴伤口问题等
其他异常： 产后感染、产后出血、子宫复旧 不佳、产后抑郁等心理问题 妊娠合并症未恢复者
发育正常
早产儿及一般异常如鹅口疮、红 臀、生理性黄疸、有喂养问题和 脐部问题者
否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
重性精神 疾病患者
到机构复诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取管理对象健康a档案。
7
一、城乡居民健康档案管理
➢ 考核指标： – 规范化建档率＝本考核年度末居民的规范化建档人数 / 辖区内常住居民 数×100%
服
以上的户籍及非户籍居民。
务
对
象
？
先以0～36个月儿童、孕产妇、
老年人、慢性病患者等人群为
重点。
全人群
a
3
一、城乡居民健康档案管理
• 居民健康档案的内容 – 个人基本信息 – 健康体检 – 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录
• 采取什么方式建立居民健康档案？
– 辖区居民到机构接受服务时（门诊） – 机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
a
18
四、孕产妇健康管理
• 服务对象：
– 辖区内所有孕产妇
• 服务内容：
– 建立《孕产妇保健手册》：孕12周前，并随访1次；
– 孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少5次孕期保健管 理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运 动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。
– 产后访视：机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息
– 注意保存，逐步进行电子化管理
a
5
服务对象分类
否
到
机
构
接
您是在本辖
受
区常住么？
服
务
者
复诊
是
0～36 个月儿
童
首诊
新生 儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
还不想 建立
同 意 建 立
否
预约 建档
即时 建档
建立 健康 档案
入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案
a
责任人员
调取并携 更新
是
带受访者 档案
健康档案 入户服务
内6容
居民健康档案的建立
填写个人基 本信息表
居
填写健康体
a
14
三、0～36个月儿童健康管理
• 服务对象
– 辖区内居住的所有0～36个月婴幼儿
• 服务内容
– 建立婴幼儿保健手册
– 新生儿访视：出院后一周内、满28天后结合乙肝第二针
– 婴幼儿健康管理：至少8次：
• 第一年：3、6、8、12月 • 第二、三年：18、24、30、36月龄 • 6~8、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度贫
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服
务
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流
程
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～～～～～～
健
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康
～～～～～～
～～～～
教
育
～～～～
～～～～
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a ～～～～
纳入考核 12
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
后应于3～7天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂养
和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。
a
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孕12周前 孕16～20周 孕21～24周 孕25～36周 孕37～40周
产妇出院后7 天内
产后42天
询问 观察 一般体检 产科检查 实验室检查 宣传告知做产前筛 查和产前诊断 评估孕妇整体状况
未发现异常的孕 妇
a
1
国家基本公共卫生服务卫生服务内容 (9类项目)
• 城乡居民健康档案管理
• 健康教育
• 0～36个月儿童健康管理
• 孕产妇健康管理
• 老年人健康管理
• 预防接种
• 传染病报告和处理
• 高血压、2型糖尿病患者健康管理
• 重性精神疾病患者管理
a
2
一、城乡居民健康档案管理
辖区内常住居民，包括居住半年
– 2010年居民健康档案规范化建档率达40%（2011年≥50%，2012年≥60%）
–
规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指1 年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务记录）
a
8
二、健康教育
• 服务对象：辖区内居民
• 服务内容：
– 宣传普及公民健康素养基本知识与技能 – 重点人群进行健康教育 – 健康生活方式和可干预危险因素的健康教育 – 围绕重点疾病开展健康教育 – 开展公共卫生问题健康教育
– 每次服务信息及检查结果及时、准确、完整 地记录在《孕产妇保健手册》上
– 积极运用中医药技术与方法开展保健服务
a
21
四、孕产妇健康管理
• 考核指标
• 孕产妇保健建册（卡）率 ＝已建册（卡）的孕产妇数/该 地该时间段内活产数×100% （≥85% ）
• 早孕建册（卡）率＝辖区内怀孕12周之前建册（卡）的人 数/该地该时间段内活产数×100% （≥85% ）
a
4
一、城乡居民健康档案管理
• 居民健康档案的使用
– 复诊、入户、转诊、会诊
–
服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、 及时归档
– 农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合
• 服务要求
– 自愿与引导相结合，注意保护隐私
– 及时更新档案
– 统一编码
–
书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录 留档
测量体重、
身长，按照
生长发育参
考值评估
正常
a
16
三、0～36个月儿童健康管理
• 服务要求
– 机构要具备基本设备和条件 – 人员具有相应资质，并接受过儿童保
健专业技术培训 – 掌握辖区的婴幼儿数 – 加强宣传和告知 – 婴幼儿健康管理服务时间上可以与预
防接种程序时间相结合
– 每次服务后及时更新记录，纳入档案 管理
a
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三、0～36个月儿童健康管理
• 考核指标：
• 新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新 生儿人数/年度辖区内活产数×100％（≥80% ）
• 儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理 的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月 儿童数×100％ （≥70% ）
• 管理质量：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按 照新生儿访视至少2次、儿童保健1岁以内至少4次、 第2年和第3年每年至少2次要求
a
25
服务流程— 老年人健康管理
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
民
建
检表
健
立
康
健
档
康
填写各相关
案
档
服务记录表
室
案
填写档案封 面
核查 归档
填写居民健康 档案信息卡
发放给 居民
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的 完整性、准确性
一般人 群复诊 者
询问病情，并 填写接诊记录
必要时更新个 人基本信息
复
诊 或
调 取 档
随案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
a
9
二、健康教育
• 服务形式及要求 – 提供健康教育资料 • 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料 • 每个机构每年播放音像资料不少于6种 – 设置健康教育宣传栏 • 社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个；村卫生室和社区卫生服 务站不少于 1个 • 每个宣传栏的面积不少于2㎡，距地面1.5-1.6m高 • 每机构更换宣传栏内容至少1次/月
a
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四、孕产妇健康管理
• 产后访视率＝辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇数/该地该时 间段活产数×100%（≥85% ）
• 管理质量：随机抽查5份产妇手册（卡）是否按照产后28天访视1次及以 上的要求管理
a
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五、老年人健康管理
• 服务对象： – 辖区内65岁及以上常住居民
• 服务内容： – 建立健康档案 – 每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健 康咨询指导、干预等 – 提供疾病预防、自我保健以及伤害预防、自救他 救等健康指导
• 产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以 上管理的人数/该地该时间段活产数×100% （≥80% ）
• 高危管理率＝辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该 地该时间段内高危孕产妇数×100% （=100% ）
• 管理质量：随机抽查5份孕妇手册（卡），查是否按照产前 管理要求（以当前时间段计）进行管理
询问两次随 访间发育和 患病情况
体格检查和 生长发育监 测
健康指导 心理行为
发育; 母乳喂养
和辅食添加; 伤害预防; 常见疾病
防治
正常
可疑 或
异常
分析原因， 进行针对性 健康指导或 及时转诊。
若无禁忌 症，按照 免疫程序 进行预防 接种。接 种后观察 30分钟， 无异常可 回家。
填写预防 接种记 录。
其他异常： 听力、视力筛查有问题等
询问 观察 身体检查 妇科检查 其他检查
康复正常者
发现异常者 产后康复欠佳 合并症症状仍旧明显者 产后抑郁等心理问题a
孕期保健指导 落实分娩地点 填写孕产妇保健手册和第1次产前随 访服务记录 孕期保健指导 将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担 产前筛查、产前诊断的医院 填写有关记录 转上级医疗保健机构明确诊断、落实 治疗 2周内随访转诊结果 产褥期保健指导和相关问题的处理 填写产后访视记录表
a
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二、健康教育
• 利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动 • 每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少 6次/年
• 举办健康知识讲座，掌握健康技能 – 每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少 1次/月 – 社区卫生服务站和村卫生室至少 1次/2月
a
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纳入考核
—
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a
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五、老年人健康管理
• 健康体检 • 一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴 结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 • 辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常 规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认 知功能和情感状态的初筛检查。 • 告知居民健康体检结果并进行相应干预 – 发现原发性高血压和2型糖尿病患者纳入慢病管理 – 高危者告知定期复查 – 告知下一次体检时间
主办单位：
合作伙伴：
参与人数：
宣传品发放种类及数量：
活动主题： 宣教人：
活动小结：
活动评价：
存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □居民签到表 □其他材料
a
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二、健康教育
• 服务要求 – 配备专兼职健教人员 – 具备开展健教的场地、设施、设备 – 制定健教计划，保证落实 – 健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性 – 整理好健教资料并归档，做好健教总结 – 加强与街道、居委会、社团的沟通和协调 – 发挥健教专业机构的指导作用 – 运用中医药知识开展养身保健知识宣教