胸外科围术期专家共识21172

胸外科围术期专家共识21172
前言
❖ 我国普胸外科手术每年约20万例
❖ 围术期肺部并发症是胸外科手术风险的重 要组成部分之一，严重影响手术患者顺利 康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非 常重要。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
共识背景
❖ 由中国医师协会胸外科分会组织 ❖ 2009年2月28日宁波 ❖ 北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，
循环 心肺储备
项目 呼吸频率 1秒钟用力呼气量（FEV1) 最大通气量 死腔容量/潮气量 PaO2 PaCO2 肺泡动脉氧压差 分流 ECG Hb 登楼试验 负荷后血气CO2
高危水平 >25次/分 <1.5/L <55% 0.4-0.6 <8.0kPa(60mmHg) >6.0kPa(45mmHg) >26.6kPa(200mmHg) >10% 心肌缺血征 >170g/L 一次<3层 潴留或PO2下降
心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受 性差
❖血气分析：
存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。 PaCO2＞45 mmHg 时，术后肺部并发症明 显增加
目录
❖ 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素
▪ 围手术期常见肺部并发症 ▪ 术后肺部并发症的危险因素
❖ 围手术期肺保护的策略与措施
▪ 术前评估 ▪ 术前准备 ▪ 麻醉选择 ▪ 术中管理 ▪ 术后处理
❖ 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。
N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉：类 型
全麻对肺功能的影响大
PaO2(术后/术前%)
%
100
96
92
硬膜外
88
全麻
84
80
1
3
5
天
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
麻醉：全麻对肺功能的影响
术前评估
❖认真询问病史
注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓 解因素、治疗史
❖详细体格检查
体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状 胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、 心脏听诊
❖术前肺功能评估
手术风险、手术范围评估
高危病人的肺功能状态
功能 通气
气体交换
❖ 目标：
维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段， 保护手术成果
❖ 策略：
为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措 施应从术前开始，并贯穿术中和术后。
目录
❖ 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素
▪ 围手术期常见肺部并发症 ▪ 术后肺部并发症的危险因素
❖ 围手术期肺保护的策略与措施
▪ 术前评估 ▪ 术前准备 ▪ 麻醉选择 ▪ 术中管理 ▪ 术后处理
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：吸 烟
❖ 吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 ❖ 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
肺部并发症发生率(%)
45
40
39
35
30
RR=3.4
25
冠脉旁路手术患者
患者相关因素：肥 胖
❖ 肥胖患者胸廓特点： ●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。 ●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。
❖ 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研 究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）
上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院, 湖 南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等 医院胸外科主任 ❖ 围术期肺保护专题讨论，初步共识 8月精简版发表于《中华胸心血管外科杂志》 全文发表在《中华外科杂志》2009-9 47卷18期
肺保护的定义
❖ 肺保护（广义） 各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以 维护患者正常肺功能。
❖ 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
❖ 如果COPD急性加重，应延期手术 ❖ COPD的术前治疗方案与非手术患者相同
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：哮喘
❖ 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1
❖ 气管插管可破坏呼吸屏障 ❖ 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无
效腔和分流增加 ❖ 机械通气不当→肺气压伤 ❖ 高浓度氧损伤 ❖ 全麻本身可诱发支气管痉挛 ❖ 麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响
循环
体液平衡
❖ 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导 致弥散障碍、缺氧。
❖ 液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰 减弱，痰液潴留，至肺不张。
肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：长期卧床
长期卧床患者呼吸系统改变
❖ 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：
●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
手术：部 位
❖手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部 ＞下腹部＞其他（顾性队列研究结果1）
❖胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45
40
肺 35 炎 30 的 25 发 20 生 15 率 10 (%) 5
❖ 挤压或牵拉使肺组织损伤 ❖ 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、
疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响 患者的通气功能，诱发支气管痉挛
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8.
手术：持续时间
❖ 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。
肺部并发症发生率(%)
6301例外科手术患者
30 26
25
RR=1.7
20 16
15
10
5
0 ASA>II
ASA≤II
Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22
患者相关因素：基础疾病COPD
❖ COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。
常规准备
❖ 戒烟
术前至少应禁烟2周
❖ 呼吸锻炼
进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。
❖ 营养支持
纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡
❖ 其他
综合治疗夹杂症，积极创造条件手术
呼吸道准备：清洁呼吸道
❖ 呼吸道清洁药物 ❖ 雾化吸入湿化气道 ❖ 体位引流 ❖ 胸背部拍击 ❖ 体液平衡：输液、利尿
呼吸道准备：解除气道痉挛
❖ 有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管 痉挛，6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作， 美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管 痉挛有关，其中70%死亡. 2
在全麻术后大部分病人会出现气道阻力增加 及不同程度支气管痉挛，影响恢复及预后。
1《围手术麻醉期支气管痉挛的防治》 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12 2《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期
患者相关因素：年 龄
❖ 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺 弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
❖ 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
ASA病情估计分级
分级
标准
Ⅰ 正常健康
Ⅱ 有轻度系统性疾病
Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力
Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
Ⅴ 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
总体健康状况：ASA分级
0
40 胸部(n=102)
17
5
上腹部(n=201)
下腹部(n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
手术：手术操作
❖ 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加
20
15
11
10
5
0 吸烟者
未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
患者相关因素：总体健康状况
❖ ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险
❖ ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
各种肺切除术的肺功能检测最低标准
检测 指标
MMV
单位 正常
L/min ＞100
%
100
FEV1
L
＞2
%
＞100
FEV25%~75%