病理征

上肢病理反射检查方法及意义
强握反射:用手指触摸患者手掌时患者强直性握住 检查者手指.在新生儿为正常反射,在成人见于对侧 额叶运动前区病变.
Hoffmann征:检查者一手握住患者前臂,另一手使其 手腕轻度背屈,并迅速轻弹中指指端,阳性表现为拇 指和食指的屈曲.对Hoffmann征的本质是深反射还 是病理反射意见不一; Hoffmann征可见于正常人, 如反射明显或双侧不对称时方有临床意义,提示对 侧锥体束损害.
Rossolimo征:患者手指微屈, 检查者左手握持患者 腕部,用右手指快速向上弹拨中间三个手指尖,阳性 表现及意义同Hoffmann征.
下肢病理反射与屈曲反射的关系
屈曲反射:伤害性刺激所产生的缩回肢体的原始保 护反射，包括髋、膝、踝（背屈）的屈曲，在高 等脊椎动物还包括足趾屈曲。该反射的本质是逃 跑的准备动作，从水平方向逃跑就表现为向前奔 跑，从垂直方向逃跑就表现为向上攀登，这是动 物适应自然条件的防御反应。该反射属多突触性 反射，如刺激较弱，则反应不明显；如刺激较强 则引起肢体屈肌的广泛收缩使肢体缩回。在脊髓 动物，当一侧发生屈反射时，对侧常出现伸的反 应，称为对侧伸反射。
下肢病理反射与锥体束损伤的关系
临床上,上运动神经元瘫痪的主要表现包括肌力减退、肌张 力增高、腱反射亢进、病理征阳性.
一个问题是,临床某些患者有锥体束损伤的其它表现如肌力 减退、腱反射亢进而病理征阴性,还有一部分患者病理征阳 性而肌力与腱反射均正常,由此产生这样的疑问:是否锥体 束在生理学或解剖结构上有不同的“分支”分管其不同的 抑制或兴奋功能? 病理征的产生与腱反射的关系更密切还 是与肌力的关系更密切?
Babinski征能够反映锥体束损伤这一观点在 临床及大多数研究中被接受。
锥体束损伤可以是器质性的,也可以是功能 性的;另外极少数正常人在深睡眠时亦可引 出.
锥体束损伤多数并不伴随锥体束的继发变 性.
下肢病理反射与锥体束损伤的关系
目前观点认为,Babinski征与腱反射的活跃程 度并无平行关系, 其程度与锥体束的的损害 程度也无平行关系.即其只说明锥体束有损 害,并不能直接反映其损害的严重程度.
对于临床上“模棱两可”的病理征的判 定
以下是J.Van Gijn通过肌电图实验提出的如何区分 临床上“模棱两可”的病理征：
只有拇趾的背屈是由EHL（拇长伸肌）收缩引起 时该反射才是病理性的；可以通过观察EHL肌腱 来判断其是否有收缩活动，该肌腱可以通过皮肤 触及；
只有与其它屈肌协同运动时EHL的收缩才是病理 性的（此处的屈肌为生理学意义）。在某些个体 屈曲反射较弱，但通常阔筋膜张肌或 可被触及 肌紧张。
理论上,Babinski征是脊髓节段性反射，并不能否定 脑死亡的诊断.
部分研究者曾研究过脑死亡与Babinski征的出现是 否有关联。Ivan L P等对50余例脑死亡患者检查发 现，40％存在腹壁反射，35％出现足的回撤，60 ％出现足趾跖屈反应，但背屈者为0。Freitas与 André观察到在144例脑死亡者中55％出现足趾跖 屈，而Babinski征亦为0，由此他们建议，在 Babinski征阳性时作出脑死亡的诊断需谨慎。
Babinski征的发现与研究简史
其后,关于Babinski征的研究主要集中于以下几 个方面:
Babinski征与机体屈曲反射的关系 ; Babinski 征的刺激阈值与反射引出范围;
正常婴幼儿伸趾反射的意义 ; Babinski征的效应器 ; Babinski征与锥体束损害之间的关系;
胫骨前肌（tibialis anterior，TA）起自胫骨外侧面， 止于内侧楔骨内侧面和第1趾骨底。作用为伸踝关 节使足内翻。
拇短屈肌（flexor hallucis brevis，FHB）起自内侧 楔骨，止于拇趾近节趾骨底。作用为屈拇趾。为 跖反射的主要效应器。
注:此处的“屈”与“伸”为解剖含义, 前者指跖屈,后者指背屈.
引出范围:若病理反射比较充分，则可以在下肢表面任何部 位，甚至高至下腹壁的皮肤刺激均能引出形式完整的病理 反射，不过由下往上刺激阈值升高；足底是最重要的刺激 接受野部位.
自腹壁和腹股沟区引出的反射以髋、膝关节的屈曲和大腿 的内收为主，足和趾的反射轻微甚至没有；而刺激部位为 足底时足的背屈和足趾的背屈显著 .
Babinski征的发现与研究简史
20世纪初期，大量的临床试验表明Babinski 征的的诱发区有时很广泛，可以扩大到足 背、小腿部甚至大腿中下部，在这个广泛 的诱发区内浅表感觉的刺激、深部感觉刺 激、被动运动等皆可诱发出与Babinski氏征 表现完全相同的体征，故将这些Babinski征 统称为Babinski征的等位征，其临床意义与 Babinski征完全相同。
Babinski征及其等位征 的检查方法
Babinski征阳性的判定
典型的Babinski征阳性表现包括拇趾背屈、其余四 趾背屈并扇形展开,部分有小腿屈曲; 其中拇趾背 屈是确定Babinski征必不可少的症候.
判定Babinski征是否阳性首先要排除: (1) 下运动神经源损害明显导致足趾背屈功能完全
Babinski征的反射路径
传入神经:胫神经(分布于足底的S1皮节部分) 脊髓反射中枢:S1后角细胞→L4~5和S1～2前
角细胞 传出神经:腓深神经 效应器:拇长伸肌、胫骨前肌、趾长伸肌等,
其中拇长伸肌是最根本的效应器.
与下肢病理反射相关的主要肌肉
拇长伸肌（extensor hallucis longus，EHL）起自腓 骨内侧面下2/3和骨间膜，止于拇趾远节趾骨底。 作用为伸踝关节、伸拇趾。
下肢病理反射与屈曲Biblioteka Baidu射的关系
皮质运动区神经元通过锥体束对屈曲反射 有抑制作用。当上运动神经元或锥体束损 伤失去对屈曲反射的抑制时,屈曲反射即被 释放.
多数学者通过电生理及其他研究,认为 Babinski征等下肢病理反射是屈曲反射的一 个组成部分,在锥体束损伤者,给予下肢伤害 性刺激时可出现.
关于此问题研究较少,目前查到的唯一的一项研究是一项临 床观察;其结果显示, Babinski 征的产生与下肢运动障碍的关 系更为密切,此处的运动障碍包括肌力减弱以及快速重复运 动如足趾连续拍击地面等.
正常婴幼儿伸趾反射的意义
正常婴儿由于锥体束尚未发育完整,可观察到与成 人锥体束损伤后相同的拇趾背屈反射。
Joseph Francois Felix Babinski(1857~1932)在1896 年首先提出,他将之描述为 “足趾现象”,主要是用于 区分器质性神经系统损害 与癔病; 1898年他阐述了引 出该现象的技巧并首次将 其与锥体束病变相联系; 1903年他又补充了足趾外 展现象即“扇形征”.
下肢病理反射的刺激阈值与引出范围
足够刺激强度:临床和动物试验均发现，除某些特殊情况下 （比如屈曲反射非常有力时）只需极小强度刺激即可引出 完整反射外，施加的刺激需是“潜在有害”的，即能够引 起疼痛或组织损害 .
虽然引出刺激的性质可以多种多样,但与机械刺激相比,电 刺激足底局部并不是一种可靠的方法, 易产生假阳性(正常 人)或假阴性(锥体束损伤者).
Babinski征及其等位征的检查方法
Babinski征:患者仰卧位, 下肢略屈曲,检查者用 左手把持患者踝关节, 使足呈轻度外展位;用 钝针以适当强度由足 跟部沿足底外侧缘划 至近小趾跟部时转向 内侧足横弓 ;
Babinski征及其等位征的检查方法
Pussep征:划足背(底)外侧缘; Chaddock征:(1)由外踝下方2~3cm处开始向前平行
病理反射概述
纲要
Babinski征的发现与研究简史 病理反射的检查方法及意义 下肢病理反射与屈曲反射的关系 下肢病理反射的适宜刺激与引出范围 下肢病理反射与锥体束损伤的关系 Babinski征的反射路径 对于临床上“模棱两可”的病理征的判定
Babinski征的发现与研究简史
尽管如此,在部分患者对同一部位间隔时间过短的连续刺 激仍有可能对病理征的引出产生一定影响,对时间间隔没 有达成共识的规定,有研究建议应＞8s.
对于临床上“模棱两可”的病理征的判 定
以下情况通常认为是病理征阴性： 单纯TA（胫骨前肌）收缩：TA主动收缩或是作
为屈曲反射的一部分，使得足趾被动地背屈， 不伴有EHL（拇长伸肌）的收缩； 非常活跃的屈曲反射，合并活跃的足趾跖屈， 当这一运动即将终止时，拇趾“背屈”，其实 是回到正常位置； 自发的足趾“扭动”（wriggling）：这种快速的 伸展运动不持续且与屈曲反射不同步，另外由 于基底节的病变引起的不自主运动可能使检查 者产生疑惑；
足背外侧缘划至第五足趾跟部;(2)由外踝下方开始 沿足背划至外踝前方; Oppenheim征:用拇指及食指沿胫骨前缘两侧自上 向下推压; Gordon征:用手指挤压腓肠肌; Schaffer征:用手指紧捏跟腱; Gonda征:用力下压或扭转第三、四趾后突然放松; Stransky 征:让患者将小足趾缓慢地大幅度外展， 保持1～2秒后突然放松 ;
下肢病理反射的刺激阈值与引出范围
Dohrmann等曾就何者更易引出下肢病理征 作过研究，结果表明能够引出阳性反应率 最高的是以半尖锐的机械刺激物以适当强 度沿足底外侧缘划至足横弓，持续5~6秒。 同时发现，划足底比其它部位如应用 Chaddock法、Oppenheim法等更易得到阳性 结果，Gordon法与其它方法相比更不易得 到阳性结果，以较慢速度（5~6秒）比以较 快速度（1~2秒）划过足底更易得到阳性结 果。
最初引出拇趾背屈的范为非常广泛,随着皮质核束 与皮质脊髓束髓鞘自头端向尾端的逐渐形成,婴儿 先是出现眼球运动，随后逐渐出现向尾端扩展的 随意运动。随着这一进程，足趾背屈反射的接受 野逐渐缩小，最后自足底亦不能引出。这一过程 持续时间各家说法有差异,一般认为是在1岁半至2 岁之间.
下肢病理反射与脑死亡的关系
吸吮反射: 轻划唇部或轻触口唇,阳性为口轮匝肌 收缩,双唇噘起作吸吮动作;见于额叶病变或双侧皮 质脑干束病变.
下颌反射:下颌放松,口半张,检查者置手指于患者下 颌正中部,以叩诊锤叩击检查者手指,阳性为下颌上 提;见于双侧皮质脑干束病变,正常人无此反射.
头面部病理反射的检查方法及意义
掌颌反射: 以钝针轻划或用针刺手掌大鱼际 部皮肤,阳性为同侧下颌部颏肌收缩,颏部上 抬;见于皮质脑干束病变,尤其双侧病变时明 显. 此反射也可见于正常成人, 与病理性表现 的区别在于:①病理性掌颌反射的反射范围 比较广泛,不但限于大鱼际肌,在手掌、手背、 上肢甚至躯干亦可能引出; ②病理性掌颌反 射反射肌肉收缩幅度大,持续时间长.
下肢病理反射的刺激阈值与引出范围
刺激阈值与反射引出范围随病程的变化: 有研究发现,在急性脑血管疾病患者,随病程
的延长, Babinski征引出率增高，引出反射的 刺激阈值逐渐减小，引出范围较最初扩展. 在其观察的第二周末所有患者均出现屈曲 反射的协同反应。
Babinski征与锥体束损伤的关系
丧失; (2) 周围神经损害导致足部有严重的感觉障碍尤其
是痛觉丧失; (3)手足徐动症或舞蹈病,伴有足部的不随意运动;
头面部病理反射的检查方法及意义
口轮匝肌反射: (1) 以叩诊锤轻叩上唇或鼻旁部,阳 性为同侧上唇方肌及口角提肌收缩; (2) 叩击上唇 正中,阳性为整个口轮匝肌收缩,表现为双唇紧闭并 向前噘起;见于双侧皮质脑干束病变,正常人无此反 射.
对于临床上“模棱两可”的病理征的判 定
Babinski征阳性并不一定伴有其它屈肌的活跃，反之亦然； 但是一侧的Babinski征阳性通常该侧的屈曲反射要比对侧 活跃；
主动回缩具有一定的迷惑性，但主动回缩通常在刺激后 会持续几秒钟而屈反射不会如此（屈曲痉挛除外，但后 者通常见于严重的慢性损伤），并且，在屈曲反射中对 同一小块皮肤快速的反复刺激所引起的下肢和足趾的反 射模式通常是类似的，而主动回缩可能消失或模式不恒 定。