老人营养状况评价

老人营养状况评估表
姓名：性别：年龄：科室：主要疾病：一、问卷筛查：
二、饮食史回顾：
每日膳食餐次：
平均每日食物摄入量：
粮食克牛奶及豆浆克鸡蛋克
蔬菜克豆类及制品克肉类及制品克
油克酒克禁忌食品：
每日能量及三大营养素摄入情况：
三、营养测定结果：
1.体格检查：
身高：体重：体质指数：上臂围：肱三头肌皮褶厚度：上臂肌围：腰围：臀围：小腿围：膝高：
血压：每日能量所需（kcal）：
2.生化检查结果：
白蛋白：前白蛋白：肌酐：血糖：
总胆固醇：甘油三酯：高密度脂蛋白：低密度脂蛋白：
四、营养评价及建议：
评估时间：评估人：。