老人营养状况评价
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老人营养状况评估表
姓名:性别:年龄:科室:主要疾病:一、问卷筛查:
二、饮食史回顾:
每日膳食餐次:
平均每日食物摄入量:
粮食克牛奶及豆浆克鸡蛋克
蔬菜克豆类及制品克肉类及制品克
油克酒克禁忌食品:
每日能量及三大营养素摄入情况:
三、营养测定结果:
1.体格检查:
身高:体重:体质指数:上臂围:肱三头肌皮褶厚度:上臂肌围:腰围:臀围:小腿围:膝高:
血压:每日能量所需(kcal):
2.生化检查结果:
白蛋白:前白蛋白:肌酐:血糖:
总胆固醇:甘油三酯:高密度脂蛋白:低密度脂蛋白:
四、营养评价及建议:
评估时间:评估人:。