卫生监督协管各种表格

附件1

卫生监督协管信息报告登记表机构名称：

页脚内容

注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。

附件2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：年度

页脚内容

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：

页脚内容

集中供水单位摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

公共场所摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

非法行医摸底登记表

页脚内容

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

非法采供血摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

职业病摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

页脚内容

卫生监督协管信息报告登记表

页脚内容