开放性骨折的治疗原则优秀课件 (2)
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抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面
一期关闭创口的条件
• 血供正常 • 所有组织都有活力 • 污染很小 • 缝合没有张力 • 没有死腔 • 多发性损伤者没有全身缺氧
VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统 • 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生 • 利于分期覆盖创面
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于 1cm
Gustilo 1976
Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管 • 高能量损伤严重挤压
• 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的
骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农
场外伤
Gustilo 1976
III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% • 截肢率 0%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 • 伤口严重污染 • 感染率 52% • 截肢率 16%
重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗
ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环）
1 初步评估
急诊室处理
伤口包扎和骨折固定
2 一期手术
伤口清创期
骨折固定
3 二期手术
皮肤和软组织重建
骨重建
4 功能康复
骨重建
伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度 • 骨膜间室综合症
特点： • 骨折 • 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折：
如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能
• 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。
Gustilo,Βιβλιοθήκη BaiduMendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能
• 控制感染 • 固定骨折 • 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的：
• 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。
• 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物 的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。
• 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗 原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学 • 分类 掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
概论
定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。
一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软
组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。 • 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。 • 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 • 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 • 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染 • 强调控制院内感染
Gustilo 分型 I型： 肌肉轻微挫伤
• Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。
一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。
• 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。
• 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
“生物学”接骨术
• 暴露小 • 间接复位 • 恢复长度、轴线和旋转排列 • 使用桥式钢板或髓内钉 • 骨折通过骨痂形成而愈合
一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定
• Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定
• 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定
一期关闭创口的条件
• 血供正常 • 所有组织都有活力 • 污染很小 • 缝合没有张力 • 没有死腔 • 多发性损伤者没有全身缺氧
VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统 • 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生 • 利于分期覆盖创面
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于 1cm
Gustilo 1976
Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管 • 高能量损伤严重挤压
• 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的
骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农
场外伤
Gustilo 1976
III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% • 截肢率 0%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 • 伤口严重污染 • 感染率 52% • 截肢率 16%
重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗
ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环）
1 初步评估
急诊室处理
伤口包扎和骨折固定
2 一期手术
伤口清创期
骨折固定
3 二期手术
皮肤和软组织重建
骨重建
4 功能康复
骨重建
伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度 • 骨膜间室综合症
特点： • 骨折 • 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折：
如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能
• 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。
Gustilo,Βιβλιοθήκη BaiduMendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能
• 控制感染 • 固定骨折 • 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的：
• 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。
• 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物 的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。
• 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗 原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学 • 分类 掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
概论
定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。
一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软
组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。 • 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。 • 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 • 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 • 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染 • 强调控制院内感染
Gustilo 分型 I型： 肌肉轻微挫伤
• Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。
一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。
• 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。
• 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
“生物学”接骨术
• 暴露小 • 间接复位 • 恢复长度、轴线和旋转排列 • 使用桥式钢板或髓内钉 • 骨折通过骨痂形成而愈合
一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定
• Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定
• 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定