医学ppt--急性脑血管病病人的护理业务查房(1)
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该病人经饮水试验评估为呑咽困难，故给予鼻饲饮 食。
问题3：房颤的定义及护理要点？
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时 心房激动的频率达300-600次/分，心跳频率往往快而不规 则，有时候可以达到100-160次/分，不仅比正常人心跳快 得多。而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
病情变化经过： 患者入院时神志呈嗜睡状态，痰多， 吸出的痰液为黄色，粘稠，无法自主咳出，予以床边 备吸痰装置，及时吸痰。于8-9神志转清，但仍言语 含糊，对答切题。
8-9 12:00出现心前区不适，心率84次/分，血压 168/92 mmHg,，予以单硝酸异山梨酯1片口服后症状 缓解。
08-13 12:00患者右侧上腭见一2×2cm2的血肿，可见 渗血，周围可见散在破溃点。予以请口腔科会诊，局 部加压止血，停用抗凝药物等处理。
8-15 03:36患者诉胸痛，心率75次/分，呼吸20次/分，血 压127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后症状缓解。
患者体温于8-9出现发热，最高在38.8度，于8-10 10:00 降至正常。
2015-8-17患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼 球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大D≈3.0mm，对光反射存 在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏 左。四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级， 右侧肢体肌力5级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色稀薄。
问题1：脑栓塞与脑梗塞的发病机 理有何不同？该病人应属于哪一类 型？
脑栓塞指的是由其他部位血栓脱落后随血液流入 大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液 凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓 脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入 血管而随血液流入脑部形成气栓。脑梗塞是由于 脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭 窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭 窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏 死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓 是属于脑梗塞其中的一种症型。该病人心电图检 查提示有心律失常，心房颤动，应考虑为脑栓塞。
2、躯体活动障碍--由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关
护理措施：1）保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学 会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位2）定时进行翻身拍背；注意口腔 卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等3）安 全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有跌倒的高风险，要求24小时不 间断陪护，并使用保护性床栏。4）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流， 鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一 种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。
问题5：该病人主要的护理诊断及 措施有哪些？
1、营养失调 低于机体需要量——与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关
护理措施：1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）为病人提供洁净，清新的进 餐环境，及时清理污秽物。3给予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃 肠功能，做好鼻饲的护理。 4保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 5遵医嘱 静脉补充营养。
问题4：该病人有记录24小时出入 量，护士应如何准确记录出入量？
( l ）计量的器具应有精确刻度。 ( 2 ）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水
量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大小。 ( 3 ）呕吐物不可粗略估计，应随时通知护理人
员以便作出精确的判断。 ( 4 ）大量出汗应描述更换被服数量。 ( 5 ）婴幼儿小便量可通过称重来了解。
问题2：该病人入院后即给予鼻饲管 置管，护士要如何进行吞咽困难的 评估？
对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很 关键的，所以我们每个护士都要知道什么是饮水 试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下30毫升 温开水，观察所需时间喝呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下
护理体检： 入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧 瞳孔等圆等大，直经3mm，对光反射存在,左侧鼻唇沟浅， 伸舌偏左。口咽检查不配合， T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg, HR70次/分，律绝对不 齐，未闻及明显杂音, 四肢肌张力正常，左上肢肌力1级， 左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，,即刻血糖： 7.3mmol/L.既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。
3、语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关
护理措施：1）评估患者的语言沟通能力 2）鼓励病人采取任何方式向医护人 员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效 的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行 简单的交流。3）指导患者进行语言康复训练，循序渐进。
急性脑血管病病人的护理业务查房
主讲人：xx
患者xxx，男，73岁，汉族,以“突发头晕、视 物旋转伴言语含糊7小时 ”为主诉。 于2015-08-07 17:23:44平车入院。患者缘于入 院前7小时无明显诱因突发头晕、视物旋转，有 行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关 系，闭目可好转，伴言语含糊，120急诊我院， 入院查颅脑CT示：多发性腔隙性脑梗塞，脑干 梗塞可能。 入院诊断：1.眩晕原因待查： 脑 干梗死？ 2.多发腔隙性脑梗死 老年性脑萎缩 3.心律失常： 心房纤颤 4.高血压病3级（极高 危） 。
3级（中）能1次咽下，但有呛咳
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2 级；异常：3～5级
疗效判断标准：
治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级
有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级
无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以 上
护理：1、密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律 的变化2、减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保 持大便通畅，避免用力大便3、给予吸氧，保持环境安静 舒适，保持充足的休息和睡眠4、准确记录出入量5、备好 急救药品和物品，保持静脉通路通畅6、严格卧床休息， 做好基础护理，加强巡视。7、严格控制输液的量及速度， 输液速度不超过30d/分。
问题3：房颤的定义及护理要点？
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时 心房激动的频率达300-600次/分，心跳频率往往快而不规 则，有时候可以达到100-160次/分，不仅比正常人心跳快 得多。而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
病情变化经过： 患者入院时神志呈嗜睡状态，痰多， 吸出的痰液为黄色，粘稠，无法自主咳出，予以床边 备吸痰装置，及时吸痰。于8-9神志转清，但仍言语 含糊，对答切题。
8-9 12:00出现心前区不适，心率84次/分，血压 168/92 mmHg,，予以单硝酸异山梨酯1片口服后症状 缓解。
08-13 12:00患者右侧上腭见一2×2cm2的血肿，可见 渗血，周围可见散在破溃点。予以请口腔科会诊，局 部加压止血，停用抗凝药物等处理。
8-15 03:36患者诉胸痛，心率75次/分，呼吸20次/分，血 压127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后症状缓解。
患者体温于8-9出现发热，最高在38.8度，于8-10 10:00 降至正常。
2015-8-17患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼 球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大D≈3.0mm，对光反射存 在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏 左。四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级， 右侧肢体肌力5级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色稀薄。
问题1：脑栓塞与脑梗塞的发病机 理有何不同？该病人应属于哪一类 型？
脑栓塞指的是由其他部位血栓脱落后随血液流入 大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液 凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓 脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入 血管而随血液流入脑部形成气栓。脑梗塞是由于 脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭 窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭 窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏 死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓 是属于脑梗塞其中的一种症型。该病人心电图检 查提示有心律失常，心房颤动，应考虑为脑栓塞。
2、躯体活动障碍--由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关
护理措施：1）保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学 会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位2）定时进行翻身拍背；注意口腔 卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等3）安 全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有跌倒的高风险，要求24小时不 间断陪护，并使用保护性床栏。4）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流， 鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一 种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。
问题5：该病人主要的护理诊断及 措施有哪些？
1、营养失调 低于机体需要量——与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关
护理措施：1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）为病人提供洁净，清新的进 餐环境，及时清理污秽物。3给予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃 肠功能，做好鼻饲的护理。 4保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 5遵医嘱 静脉补充营养。
问题4：该病人有记录24小时出入 量，护士应如何准确记录出入量？
( l ）计量的器具应有精确刻度。 ( 2 ）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水
量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大小。 ( 3 ）呕吐物不可粗略估计，应随时通知护理人
员以便作出精确的判断。 ( 4 ）大量出汗应描述更换被服数量。 ( 5 ）婴幼儿小便量可通过称重来了解。
问题2：该病人入院后即给予鼻饲管 置管，护士要如何进行吞咽困难的 评估？
对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很 关键的，所以我们每个护士都要知道什么是饮水 试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下30毫升 温开水，观察所需时间喝呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下
护理体检： 入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧 瞳孔等圆等大，直经3mm，对光反射存在,左侧鼻唇沟浅， 伸舌偏左。口咽检查不配合， T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg, HR70次/分，律绝对不 齐，未闻及明显杂音, 四肢肌张力正常，左上肢肌力1级， 左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，,即刻血糖： 7.3mmol/L.既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。
3、语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关
护理措施：1）评估患者的语言沟通能力 2）鼓励病人采取任何方式向医护人 员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效 的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行 简单的交流。3）指导患者进行语言康复训练，循序渐进。
急性脑血管病病人的护理业务查房
主讲人：xx
患者xxx，男，73岁，汉族,以“突发头晕、视 物旋转伴言语含糊7小时 ”为主诉。 于2015-08-07 17:23:44平车入院。患者缘于入 院前7小时无明显诱因突发头晕、视物旋转，有 行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关 系，闭目可好转，伴言语含糊，120急诊我院， 入院查颅脑CT示：多发性腔隙性脑梗塞，脑干 梗塞可能。 入院诊断：1.眩晕原因待查： 脑 干梗死？ 2.多发腔隙性脑梗死 老年性脑萎缩 3.心律失常： 心房纤颤 4.高血压病3级（极高 危） 。
3级（中）能1次咽下，但有呛咳
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2 级；异常：3～5级
疗效判断标准：
治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级
有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级
无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以 上
护理：1、密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律 的变化2、减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保 持大便通畅，避免用力大便3、给予吸氧，保持环境安静 舒适，保持充足的休息和睡眠4、准确记录出入量5、备好 急救药品和物品，保持静脉通路通畅6、严格卧床休息， 做好基础护理，加强巡视。7、严格控制输液的量及速度， 输液速度不超过30d/分。