医疗安全不良事件 PPT

（二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用法途经 错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以及其他与药品相关的事件。
（三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、输液 不良反应、失禁性皮炎等。
（四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全等； （五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、
相关职能部门电话：医院办公室：；医务科：；护理部：；临床药学科：； 控感科：；设备科：；输血科：；保卫科：；信息科：；总值班电话：。
七、医疗质量安全（不良）事件的上报流程
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记录错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等； （五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位
感染、呼吸系统感染、血液系统感染、腹部和消化系统感染、泌尿系感染、皮肤和软组织感染、生殖道感染、 血管系统感染、中枢神经系统感染、口腔感染、骨/关节感染、职业暴露等； （六）医疗器械事件：包括机械类设备故障、电器电路设备故障、老化磨损设备故障、设备软件故障、医疗 耗材类故障等； （七）综合事件：查对/识别、信息传递（如口头/书面医嘱传递错误、结果报告丢失、危急值报告未执行 等）、知情同意（知情告知未执行、不准确、未告知先签字等）、诊疗记录（丢失、遗漏、涂改等）、饮食 与营养时间、物品运送、安全管理及意外伤害事件等
损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
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（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事 故处理条例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委《重大医疗过失行为和 医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及《医疗质量安全 事件报告暂行规定》执行。
等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧
失。分三个级别： （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身
损害后果。 （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。
1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。
2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作 为对所涉及人员和部门处罚的依据。
三、医疗安全（不良）事件的范围
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（一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、败血 症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增加及与病人 安全相关的护理意外；
造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人
机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何
四、医疗安全（不良）事件报告的时限
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早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件 1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗 安全（不良）事件报告系统内详细填写。
五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程
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六、报告途径及部门电话
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科室发生不良事件可通过各职能部门电话或总值班电话及医疗安全（不良） 事件报告系统（）报告（后续有变化时另行通知）。
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《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》
一、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
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定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。