循证医学课程

特异度(%) 81-88 60-70 92-97 84-90 95-98
基本概念
• 金标准——国际或国内公认的 标准，也是目前临床医师公认 的诊断疾病最可靠的方法，又 称“标准诊断” 。
诊断性试验
多排螺旋CT（MSCT）
诊断试验敏感性和特异性测定
诊断试验
阳性(a+b) 阴性(c+d)
标准诊断（金标准）
循证医学证据的分析与评价
河北医科大学第三医院心血管科 肖文良
循证医学证据分析应用实例
• 以急性心肌梗死患者入院后采取 何种检查和治疗方案进行循证实 践的过程为例，介绍循证医学证 据的分析与评价过程。
一.诊断性试验方 法的分析与评价
什么是冠心病?
什么是急性心肌梗死?
病历摘要
• 患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴 大汗30min来诊。
疾病诊断的基本依据
•病 因 • 临床表现（症状、体征） • 特殊检查（化验、病理、影像检查）
特殊检查（诊断性试验）
• 指对疾病进行诊断的实验方法 • 包括所有获取临床信息的方法
如实验室、病理、影像诊断等。
心肌梗死的诊断性试验
• 心电图（ECG） • 心肌坏死标志物（CK-MB，TnI） • 超声心动图（UCG） • 冠状动脉CT （MSCT） • 冠状动脉造影（CAG） • ············
平均值
89.7
Sp(%) 93.8 91.2 96.6 98.9 95.1
PPV(%) 90.5 86.7 85.9 87.9 87.7
NPV(%) 98.8 92.6 97.8 99.4 97.1
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
Βιβλιοθήκη Baidu
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
基本概念
• 敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试 验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。
• 特异度（Sp）——即实际无病而按该诊断性试 验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 实用性
7.该实验是否能在本单位开展？ 8.应用该实验能否有效提高验前概率？ 9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？
心肌梗死的诊断性试验
诊断方法 ECG UCG TnI/T MSCT CAG
敏感度(%) 90-95 70-80 90-95 91-93 96-98
特异度(%) 81-88 60-70 92-97 84-90 95-98
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
Time is muscle
诊断性试验
• 心电图（ECG） • 心肌坏死标志物（TnI） • 超声心动图（UCG） • 冠状动脉CT （MSCT） • 冠状动脉造影（CAG）
诊断性试验
• 心电图（ECG） • 心肌坏死标志物（TnI） • 超声心动图（UCG） • 冠状动脉CT （MSCT） • 冠状动脉造影（CAG）
STEMI的心电图诊断
•定 性 •定 位 • 定范围
病历摘要
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
• A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最 高180/100mmHg。
• T 36℃，P 40bpm，R 20bpm，BP 80/50 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规 则，心音低钝。
初步诊断（验前概率）
• 心绞痛？ • 心肌梗死？ • 主动脉夹层？ • 肺动脉栓塞？ •……
基本概念
• 验前概率——医生根据症状、 体征等估计该患者可能患病的 概率。
循证医学
Evidence-based medicine is the practice of making medical decisions through the judi-cious identification, evaluation, and app-lication of the most relevant information .
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预 后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策 的实践活动。
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
诊断性试验的评价标准
(Jaeschke 1994)
• 真实性
1.是否用盲法作过独立的对比研究？ 2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？ 3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？ 4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？
• 重要性
5.有无诊断和鉴别诊断价值？ 6.敏感性和特异性如何？
心肌梗死的诊断性试验
诊断方法 ECG UCG TnI/T MSCT CAG
敏感度(%) 90-95 70-80 90-95 91-93 96-98
特异度(%) 81-88 60-70 92-97 84-90 95-98
心肌梗死的诊断性试验
诊断方法 ECG UCG TnI/T MSCT CAG
敏感度(%) 90-95 70-80 90-95 91-93 96-98
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
Se(%)
正 常(≤ 25%) 95.6
轻度狭窄(25-50%) 84.3
中度狭窄(50-75%) 85.5
重度狭窄(≥ 75%) 93.5