2014欧洲共识及指南解读

2014年欧洲共识—呼吸病eNO测试的现有证据和未来的研究需求
Leif Bjermer a,*, Kjell Alving b, Zuzana Diamant a,c, Helgo Magnussen d, Ian Pavord e, Giorgio Piacentini f,g, David Price h, Nicolas Roche i, Joaquin Sastre j, Mike Thomas k, Omar Usmani
关键词：呼吸测试诊断治疗监控健康经济学嗜酸性粒细胞
摘要
尽管目前还没有广泛开展，近几年FeNO已经成为了分析非特异性呼吸道疾病和已诊断呼吸道疾病气道炎症的潜在分子标志物。

目前的研究本质上支持FeNO促进了Th2细胞介导气道炎症的鉴别，对于抗炎治疗特别是ICS激素治疗的患者有好处。

一些研究中，FeNO指导明确气道疾病的管理时，发作率更低，治疗效果和依从性好，并可预测将来的发作风险和肺功能下降。

虽然有这些数据，临床实践中对于FeNO的应用性和实用性还存在一些担心。

本文对当前的证据进行了综述，包括在哮喘和其他气道炎症疾病的诊断和管理中支持和批评FeNO研究。

本文也给出了关于FeNO实际使用的建议：在临床常检中如何解读，如何评估FeNO的实际意义和在医生和患者中建立FeNO的价值。

尽管还有一些没有回答的问题，现有的证据支持FeNO作为一种有潜在价值的提高个性化气道炎症疾病管理水平的工具。

背景
大多数具有喘息，咳嗽，气短等非特异性呼吸道症状的病人在就诊时被推测诊断为疑似哮喘，使用ICS治疗。

仔细分析的话，很多病人缺乏哮喘或者炎症性气道疾病的客观证据。

客观的诊断测试如肺功能，气道可逆性，峰流量监控，支气管激发试验等通常用来评估呼吸道疾病的气道阻塞和气道生理异常。

然而，仅仅参考这些生理指标而不对潜在的炎症进行评估对于给不明确的患者使用激素治疗是不适当的。

这一点很重要因为不恰当的治疗不仅成本高还可能会有副作用，同时延误正确的治疗。

因此，需要更加恰当的诊断和管理策略。

基于个体化医疗的方法对现有临床实践的补充就是对气道炎症和激素反应性的评估。

这种方法之一就是FeNO测试，FeNO可通过使用化学发光法，电化学检测或激光光谱设备进行简便近似实时的检测。

FeNO可鉴别对激素有应答，有Th2细胞介导气道炎症的患者。

与症状评分和肺功能测试结合，FeNO能够提供一种更有效和高效的鉴别哮喘和其它激素反应性疾病的方法。

一氧化氮合酶分为内皮型，诱导型和神经型三种类型，催化左旋精氨酸转变为瓜氨酸同时释放NO。

最近的证据表明在过敏性哮喘中，呼吸道内皮中iNOS通过信号传导子和转录激活子6和炎症前Th2细胞因子白介素4和白介素13引起的表达上调会在呼出气中产生更多的NO。

因此，eNO可视为气道粘膜内Th2细胞介导机制的直接生物标志物，同时提供了进行中Th2细胞介导炎症的直接指示。

进一步研究表明，在Th2细胞介导炎症的病人中，FeNO 提供潜在激素反应性的信息。

因此FeNO测试可以用于：1. 鉴别呼吸病病人中那些能够从现有或引入的抗炎治疗尤其是ICS治疗中获益。

2. 监控和管理气道炎症疾病的治疗。

我们相信个性化的治疗策略，特别是在炎症中的应用，应当为广泛临床应用进行严格评估，包括成本效益分析。

这将允许对这一不可或缺的个性化方法进行日常护理中的正规实用性测试。

影响FeNO检测和解读的因素
个人因素
解读FeNO应当关注某些注意事项，因为FeNO会受到许多因素影响。

在儿童中一个一致的发现是FeNO随年龄增长升高，最可能的原因是随着气道粘膜表面积的增加。

成人年龄
影响的数据则不一致，在这些研究中不同年龄段的影响不同。

Olin等指出64岁以上的人比35-44岁的人FeNO高40%。

这个发现被Gelb等确证，他们最近的研究表明大于60岁年龄对FeNO的影响更大。

另一项研究同样在健康，非吸烟，肺功能正常的成年人中进行，发现年龄与FeNO无关，但是只有少数高龄受试者纳入研究。

相反，这项研究中发现性别有显著影响；50mL/s时，FeNO均值男性为11.7（2.6-28.8）ppb，女性为9.9（1.6-21.5）ppb，p=0.01。

多数研究表明身高与FeNO有关，不管是儿童还是成人。

近期的研究指出更加准确和具有普遍性的eNO解读应当考虑个人因素基于参考值预测百分比，或Z值。

但最近一项纳入13275人（6-80岁）的研究基于多元线性回归模型的预测方程确认的FeNO变异只有10.3%-15.7%。

由此，预测模型仍需改进。

外部因素
吸烟会降低FeNO有一致性，降低的程度似乎基于每日吸烟量。

但FeNO在吸烟的哮喘患者中依然升高，高于吸烟的非哮喘者，FeNO在吸烟者和非吸烟者中均能同等的区分出具有哮喘样症状的患者是不是哮喘。

相对的，食用富含氮的食物，FeNO会升高，如菠菜和生菜等绿叶蔬菜。

ATS/ERS的指南推荐FeNO测试应在肺功能之前。

然而一些研究表明在儿童中有轻微降低，另一些则表明在成人中无影响。

除个人因素外，其它因素包括过敏原暴露，鼻病毒感染，体育锻炼和空气污染均会影响FeNO。

IgE敏感和随之的过敏原暴露已经被报道会在哮喘人群中引起FeNO上升。

鼻病毒感染通过气道上皮细胞iNOS上调导致FeNO升高。

运动对FeNO的影响有差异：一些研究表明在健康和哮喘受试者中运动可造成最高达10%的FeNO下降，而另一些则表明无影响。

臭氧上升的空气污染似乎会使FeNO上升，特别是对于哮喘患者，可能的原因是气道上皮中基于AP-1转录激活因子和信号传导子和转录激活子6机制的iNOS表达上调。

多数报道显示会影响FeNO的外部因素仅有很小且无临床意义的影响。

但三个最主要的干扰因素要注意；吸烟，病毒感染和特定食物摄入。

表一总结了这些干扰因素和临床上的处理方法。

表一临床FeNO重要的干扰因素及其近似干扰幅度和临床处理的建议
因素影响幅度措施
吸烟降低30-60%，基于每日吸烟量引入个体变化率，如在抗炎治疗后
鼻病毒感染升高50-150% 至少14天后重新测试
含氮食物升高可达40-60%，峰值为1-2h后让病人在测试当天不要食用主要由绿叶蔬菜构成的餐食，或至少记录饮食情况
还应当注意的是FeNO绝对值在使用不同设备时有差异。

Boot等的一项研究表明不同厂商分生产的化学发光和电化学两种仪器的测试结果不同，化学发光仪测试略低。

为了保证FeNO解读的准确性和可比性，在研究的整个过程以及临床实践中必须使用同样的设备，因为不同的设备校准规程是不同的。

FeNO临床应用
诊断和分析ICS反应性气道炎症疾病
哮喘是一种伴有气道高反应的慢性炎症性气道疾病。

虽然大多数哮喘与嗜酸性炎症有关，并非所有患者都有这一特征。

各种研究证实哮喘患者的FeNO上升伴有血液，痰，支气管肺泡灌洗液和气道粘膜中的嗜酸性粒细胞增多。

FeNO是哮喘诊断中一个有潜力有价值的方法；在一项针对成人和儿童的研究中，比较了FeNO和痰细胞计数与连续峰流速记录和肺功能，肺功能的灵敏度（47%）低于FeNO（88%）和痰嗜酸性细胞计数（86%）。

另外FeNO和痰嗜
酸性粒细胞计数的特异性为92%而肺功能为73%。

FeNO长期以来被视为是代表嗜酸性气道炎症的指标。

最近的研究指出FeNO更多代表的是Th2细胞介导的局部炎症，特别是气管黏膜，而非通常由诱导痰和血检检测的嗜酸性炎症。

比如，FeNO与支气管嗜酸性粒细胞的相关性高于痰嗜酸性粒细胞。

一些使用抗白介素5和白介素13单抗进行的研究表明了FeNO与通常的嗜酸性炎症不相关，这些研究中，使用白介素5单抗美泊利显著降低血和痰嗜酸性粒细胞数而对FeNO则无影响，而使用白介素13单抗lebrikizumab则显著降低FeNO对血嗜酸性粒细胞数无影响。

所以，FeNO的一大主要贡献是预测哮喘或其他气道炎症疾病患者的ICS反应性。

研究表明FeNO基线值升高的受试者(特别是哮喘患者)更有可能对ICS有反应，大多数情况下ICS 治疗开始后FeNO会迅速下降。

Smith等人的一项相对规模较小的研究分析了FeNO在预测12-75岁持续性呼吸系统症状并未经诊断的病人ICS反应性的作用。

抛开最终的诊断，FeNO 最高的前三分之一患者（＞47ppb）对吸入氟替卡松的反应显著高于中间值的三分之一患者（15-47ppb）和低值患者（＜15ppb）（FEV1升高，早晨峰流速均值升高，症状减轻，对磷酸腺苷的气道高反应性降低）。

中间三分之一的患者中只有不到一半随后被诊断为哮喘，与之相比高值患者约有90%诊断为哮喘，这或许能够解释中间值受试者对于ICS的低反应性。

Hahn等的研究表明在18岁以上的未控制慢咳受试者中，与FeNO较低（＜35ppb）的患者相比FeNO上升（≥35ppb）的患者对ICS治疗有积极响应的可能性更高。

在COPD患者中有一些患者表现为嗜酸性炎症而非通常的中性粒细胞炎症特征，ICS治疗前的FeNO值与口服或吸入激素后短期的FEV1改善相关。

其它学者也报道了矛盾的证据，如Klaassen等报道后期诊断为哮喘的反复喘息儿童中症状表现而非FeNO可预测ICS积极反应。

值得注意的是这项研究中FeNO测定使用的是离线潮气的方式，而不是推荐使用的在线方式。

Prieto等报道基线切点值为20ppb时，有相当比例的慢咳患者（18-70岁）对于ICS治疗反应良好，FeNO 对于预测这样的反应没有作用。

ICS反应性气道炎症疾病的管理
在儿童和成人持续性哮喘患者中推荐使用ICS来进行长期控制以针对潜在的气道炎症进行治疗降低哮喘发作的风险。

哮喘的临床获益和ICS剂量的关系并不确定，一些患者需要高剂量的ICS才能达到可接受的控制效果。

然而，高剂量ICS增加不良反应，如口腔念珠菌病，发声困难，声音嘶哑，白内障和儿童生长发育迟缓的风险。

最佳的ICS剂量非常重要以保证患者的安全同时维持足够的哮喘控制以最大限度减少发作。

传统的ICS剂量确定基于患者发作史，症状和标准肺功能测试评估。

许多研究评估了FeNO在哮喘管理中的价值，尤其是预测发作风险，剂量确定和评估ICS依从性方面。

剂量确定方面的研究并没有一致性结果，一些研究真实有好处另一些则认为没有作用。

Smith等随机对97名哮喘患者进行了基于FeNO或常规指南的ICS治疗。

与对照组相比，FeNO指导显著降低了受试组平均ICS剂量（641vs370μg；p=0.003）,同时有降低发作率的非显著趋势（0.49vs0.90）。

Powell等对非吸烟孕妇使用了基于FeNO调整最佳剂量的治疗策略。

患者随机分为症状组（对照）和FeNO组（受试），依据两种方式调整ICS治疗的剂量。

FeNO＞29ppb 时增加剂量，小于16ppb时降低剂量。

FeNO组平均每日ICS剂量和发作率均显著低于对照组（ICS剂量：p=0.043；发作率为0.288vs0.616，p=0.001）。

最近，Syk等进行的一项基础医疗多中心研究表明在未增加ICS总体用量的情况下提高了哮喘患者的获益。

患者随机分为FeNO组和常规方案组，使用ICS和白三烯受体拮抗剂进行治疗，跟踪随访一年。

FeNO组，FeNO≥25ppb时治疗升级，FeNO＜20ppb时治疗降级。

与对照组相比，FeNO组哮喘控制情况（ACQ评分）显著提升，发作率降低了接近50%。

然而，另一些研究则没有发现FeNO指导下的治疗与传统策略相比更好。

Szefler等进行了一项随机，双盲，平行对照试验。

研究对
象为546名市内有持续哮喘的青少年和年轻成年人（12-20岁），结果表明引入FeNO导致更高的ICS剂量（118.9μg/day差异，p=0.001）而没有在临床哮喘控制上有提升。

但FeNO指导显著降低了哮喘发作使用泼尼松的风险。

此外，事后验证分析表明具有肥胖，血嗜酸性粒细胞较高，过敏更严重的哮喘患者能够从FeNO测定获益。

De Jongste等调查了每天远程监控151名过敏性哮喘儿童哮喘症状结合FeNO（或不结合FeNO）的效果。

两种方式都获得了更好的哮喘控制和更低的ICS使用量，组间无统计学差异。

ICS剂量每三周仅调整一次，作者称更频繁的基于FeNO的剂量调整或许有更好的获益。

在Shaw等的一项随机，单盲试验中118名哮喘患者进行了基于FeNO或英国胸科协会BTS指南的治疗，与指南组相比FeNO 组降低了哮喘发作，但无显著性，同时显著降低最终的ICS剂量。

Calboun等人的一项更新的研究并没有显示出与基于医生判断或症状评估的策略相比，基于FeNO能降低治疗失败的发生率。

但该研究纳入的患者主要是轻微或良好控制的哮喘患者，这意味着对于治疗失败率改善的空间很小。

在以季节分组的分析中，在高风险的秋季，FeNO组治疗失败率显著降低。

此外，与医生判断的策略相比FeNO组在日常症状和乙酰胆碱反应性方面有显著改善。

很显然不同研究中的方法学问题和切点值的使用或能解释各研究间的差异。

所以一项比较基于FeNO和基于临床症状调整ICS方案的Cochrane系统评价得出了目前不推荐FeNO用于临床常检有必要进行进一步研究的结论。

这项荟萃分析的主要结果是至少一次哮喘发作病人的比例，所以这个分析没有考虑到多次发作的受试者。

其他可能的分析包括年发病率到治疗后第一次发作的时间已被ATS/ERS的工作小组的临床实验结果推荐。

两项更新的荟萃分析基于发作率，表明FeNO指导的哮喘管理优于传统方法。

儿童中的FENO检测
在疑似患儿中，FENO检测可以诊断和表征哮喘的作用很令人感兴趣，这目的就是为了获得最佳的治疗方案以及哮喘控制。

在诊断患儿哮喘时，尤其是学龄前的儿童，这是项挑战。

Moeller等人在研究中表示3-47个月的喘息儿童，经常反复出现喘息的患儿FENO值会明显高于那些偶发喘息或偶发咳嗽但无喘息的患儿。

这样FENO检测就可以预测疾病发展，而这些信息可以帮助医生们判定哪些儿童对ICS有潜在的响应性。

虽然在初级保健中，哮喘控制主要集中在临床症状和肺功能参数的评估，GINA和ATS 指南中指出FENO测定可以评估气道炎症，并以此来优化治疗方案。

但是，所有年龄段的患者中，哮喘控制情况的评估工具（如问卷调查）和潜在的气道炎症情况已经脱离。

而FENO 值的下降能很好地表示ICS治疗响应性较高，FENO高值则表示减药停药可能会使哮喘复发。

基于这些数据，其他的研究调查了儿童中FENO指导的糖皮质激素的滴定使用效果，其结果与之前的有些矛盾。

这些不一致结果的可能原因已经在ASTRA研究报道中被提出，主要在于实验设计方案和方法上的不一致，这可能会导致上述结论的不一致性。

在近期的一向含有99例持续性过敏哮喘患儿，单盲，随机的研究中，FENO值指导的检测方案未能提高患者症状改善天数的比例，但是FENO检测与减少哮喘发作相关，并增加了LTRA和ICS剂量的使用。

目前，FENO检测可以被视为在儿科临床实践中很有用的辅助性工具，尤其是在专业设置上，可以帮助更好地表征儿童气道炎症，来更好地指导ICS用药治疗等方案并对疾病更全面地进行评估控制。

治疗用药依从性
由于FENO水平对ICS治疗的效果会迅速响应，呼出气NO可能在评估ICS治疗的依从性方面起重要作用。

这对于哮喘控制来说是有益的，因为ICS是哮喘的标准治疗方案。

Beck-Ripp 等人评估了儿童中吸入布地奈德后FENO值的变化，以此来调整之后的治疗方案。

相对于标准肺功能测试，FENO测定和治疗依从性还是有显著关联的。

Koster等人研究中表明儿童中
FENO水平上升（>25ppb）表示规定的ICS用量依从性下降（OR=0.25，95% CL=0.15-0.41）。

作者们认为提高父母的药物知识和对FENO值的理解会积极影响治疗的依从性，进而对哮喘控制起积极作用。

最后，McNicholl等人的研究结果显示，当难治型哮喘患者接受布地奈德治疗后，监测其FENO值的变化，药物依从性好的患者FENO值会下降很多。

指导除ICS之外的其他药物治疗方案
在哮喘中，糖皮质激素主要作用于Th2细胞介导的细胞因子释放和相继的炎症反应。

由于ICS是治疗过敏性气道炎症的标准疗法，许多研究都集中在使用FENO检测来更好地裁定ICS治疗方案。

然而，FENO值可以用在判断其他治疗方案的效果如白三烯受体拮抗剂、生物类药物包括Omalizumab单抗，Lebrikizumab、Mepolizumab等那些专门针对TH2细胞路径的药物。

例如，研究表明FENO值可以预测哮喘患者对LTRAs的响应。

Omalizumab是用于那些控制情况不好的持续性的严重哮喘患者。

Hanania等人评估了这些患者中使用FENO值来预测急性加重风险的发生率，结果表明FENO高值的组用了Omalizumab治疗后悔大大降低急性加重的风险率，而在FENO低值组中并不是这样（两组数据分别为53% VS 16%）。

而作者们认为，还需要其他更多的研究来探讨FENO检测的价值，这项研究很有力地表明了FENO 值在Omalizumab治疗响应性中的重要作用。

Corren等人研究了哮喘状况控制不好的患者中Lebrikizumab治疗的效果。

治疗前接受过高浓度血清骨膜（一种IL13诱导的上皮蛋白）和FENO高值的患者肺功能改善很多（以12周的FEV1值变化百分比来看），值分别为（14.0%和14,2%），这些值明显高于那些低浓度血清骨膜，FENO低值组中的数值（分别为5.1%和4.8%）。

预测未来风险：急性加重和肺功能衰退
Zeiger的研究中的哮喘成人和儿童患者中发现，FENO值比预期正常值增加超过300%时（大约是35-50ppb，取决于不同的个人因素），预测该患者将在接下来的一年患有肺损伤（过度使用短效支气管扩张剂）和其他风险（急性加重，强的松治疗）。

在成人患者中，联合FENO 值和FEV1值可以预测急性加重的风险。

在这个时长超过18个月的研究中，当FENO值为28ppb, FEV1为76%时，临床上表明此种哮喘稳定状态下会有85%的可能性急性加重；而当FENO值>28ppb, FEV1>76%时，没有急性加重的风险。

在病人停用类固醇药物时，FENO值可用来预测哮喘控制的发展情况。

Jones等人从由78个18-74岁的成年中度哮喘患者组中脱离出来，脱离出来六周或直至他们哮喘状况恶化失去控制。

在那些哮喘失去控制的患者中（77.9%），FENO值较哮喘控制情况较好组急剧升高（分别为2.16倍和1.44倍，p=0.004）。

另外FENO值与阳性预测值紧密相连，阳性预测值在80%-90%时可预测哮喘控制失效情况。

在哮喘患儿组的一项研究中，切点值为49ppb时，FENO值表现出敏感性为71%，特异性为93%，并可预测哮喘复发情况（定义为每月超过一次的急性发作，或是持续2周内，每周有四天都需要Beta受体激动剂治疗，或者是在停止糖皮质激素药物后，每日最高FENO值变化超过20%）。

FENO值也可预测将来肺功能衰退情况。

Sonnappa等人通过活组织切片检查，肺功能测试，FENO检测等手段，研究了2岁和5岁学前有严重喘息的儿童的气道病理学和肺功能之间的关系。

在2岁时候测量的网状基底膜厚度和黏膜嗜酸性粒细胞数（但不是肺功能）与在5岁时候测量的FENO值有密切关系。

患儿中许多喘息和肺功能异常有紧密联系，而阶段性的病毒感染导致的喘息则和肺功能无关。

Sonnappa等人在过去的研究中表明，即使两组有类似的肺功能，多次喘息患者较病毒感染者会有更高的FENO值。

Van Veen等人报道说FENO 值可以预测ICS难治型哮喘患者中肺功能加速减弱的情况。

，FENO值在20ppb时（呼气流速为100ml/s）与FEV1加剧下降有紧密联系。

而当FENO值<20ppb时，肺功能以40.3ml/年的
速度过量下降。

FENO值为20ppb的患者有57%的风险会导致FEV1加速下降（25ml/年），而在FENO值<20ppb时，其风险仅为30%。

临床实践中指导FENO使用的建议框架
临床适用范围
哮喘诊断的基础是评估气道功能障碍和气道炎症，而哮喘管理的目的是实现哮喘控制，根据GINA/BTS指南中所定义的就是包括防止症状的突发，防止夜间症状加剧而醒来，减少对急救药物的需求，预防病情加重，而保证正常活动的受限以及正常肺功能的实现（FEV1 和或PEF>80%）。

现有证据表明，FENO测定在以下三方面是很有用的：(1). 监测Th2细胞驱动的下呼吸道炎症如哮喘、慢咳、嗜酸性支气管炎、部分慢性阻塞性肺病COPD等；(2).预测ICS响应性和其他抗炎治疗的效果；(3).持续监测病情发展并使用标准程序对初步确诊的哮喘患者进行随访监测。

考虑到FENO水平值的影响因素（即年龄、身高、性别、吸烟情况、过敏原接触情况、鼻病毒感染和硝酸盐摄入情况等），我们提出了一个框架，将FENO测定融合到GINA/BTS制定的哮喘管理指南中，来更好地指导临床实践上哮喘的治疗管理。

然而，需要更多的临床试验以及实践研究验证这些结论。

FENO切点值
FENO切点值由于上述各种因素的影响难以定义。

2011年ATS指南中表明，FENO值<25ppb（儿童是FENO值<20ppb）表明患者不太可能对ICS产生响应，而FENO值>50ppb时（儿童是>35ppb）表明患者对ICS有很大响应性。

FENO处于25和50ppb之间（儿童是20-35ppb）时，应该谨慎考虑患者情况，并结合临床方面的信息，考虑持久性或高度暴露在过敏原的情况下FENO值会上升等情况，综合考虑这数值区间的人群。

然而，近期一个关于154个未接受过类固醇治疗的哮喘患者的研究表明，FENO值处于中间值（25-50ppb）的患者，对ICS响应性类似于FENO高值的患者（>50ppb），而FENO处于低值（<25ppb）的患者对ICS响应性较弱。

此研究结果与另一个由Powell et al. 和Syk et al.指导的研究结果基本一致，前后两研究ICS治疗响应性下降所相对应的FENO值分别为29ppb和25ppb。

此外，Hananial等人的研究中提到FENO值在20ppb或以上的患者对Omalizumab响应性较FENO 值低于20ppb的患者更高，Corren等人的研究中表明FENO值高于21ppb较FENO低值区域的患者对治疗有更好的响应性。

上述所有结果都是由Sverrild等人的研究结果所支持。

其研究表明FENO值<20ppb时，可以排除甘露醇的反应性，100%敏感性，而在90%特异性的180个未接受类固醇治疗的非吸烟的青少年患者中，FENO在大于30ppb才可以排除甘露醇的反应性。

此外，我们的临床经验表明，许多处于FENO中间值的患者依据ATS指南也可能对ICS 产生积极响应。

基于现有证据，可以依据两个切点值来确定治疗方案：低切点值范围是15-25ppb，高切点值范围是35-50ppb，具体的切点值会根据不同的个人因素而调整，例如年龄等（见表2）。

这些切点值会在不同的临床环境下有些不同。

表2 FeNO对于管理疑似或确诊哮喘患者管理中临床决定的作用FeNO水平和炎症
FeNO（ppb）正常升高高
成人<20-25* 20/25-50 >50
儿童<15-20* 15/20-30 >35
Th2驱动的炎症可能性低有可能显著可能
未治疗的疑似哮喘患者初始评估
诊断指导考虑其它非哮喘诊断支持哮喘诊断支持哮喘诊断
治疗方案指导患者可能对ICS治疗
无响应患者可能对ICS有响
应。

建议使用低剂量
ICS
患者可能对ICS有响
应。

建议使用中等剂
量ICS
确诊哮喘已治疗患者的评估
管理指导Th2驱动的炎症已控
制检查依从性，吸入技
术及过敏原暴露
检查依从性，吸入技
术及过敏原暴露。

提
示病情发作或恶化风
险，不论是否有相关
病史
治疗方案调整指导考虑降级ICS治疗若
哮喘控制至少3-6个
月如有发作史，升级抗
炎治疗
升级抗炎治疗，特别
是合并血嗜酸性粒细
胞升高，或考虑其它
ICS如其它吸入方式
或更小的颗粒。

可能
表明ICS抵抗的哮喘，
需要加入全身性的抗
炎治疗
*确切的切点值取决于年龄，身高和性别
通过FENO值指导临床的方案
为了帮助那些诊断不明确的初治患者来初步诊断、确定治疗方案（见表2）：
➢低于切点值（15-25ppb）的FENO值可以被解释为Th2细胞驱动的炎症可能性较低，并在非吸烟患者中不太可能对ICS或抗炎治疗响应。

之前未被确诊的患者FENO值低于这个切点值表明了这可能是非Th2驱动的炎症，且是能排除哮喘或嗜酸性支气管炎的诊断。

应重新评估此诊断或用其他消炎方案来治疗。

对确诊的并正在接受抗炎治疗的病人指导治疗方案：
➢高于切点值（35-50ppb）的FENO值可以被解释为高度Th2细胞驱动的炎症和哮喘的可能性很高，并在哮喘持续治疗患者中症状加重的风险增加，尤其是当血嗜酸性粒细胞计数上升的时候。

超过切点值水平的数值表明需要检查目前治疗方案的依从性，包括吸入技术和环境暴露等来增加或减少改变抗炎方案等的需求。

为管理/监控治疗方案，在抗炎方案后FENO值的改变可能更适用并更易于解释单纯FENO值变化的意义：
➢FENO值从较高的区域降低到较低区域（见表2）可以解释为患者对升高的ICS剂量或其他抗炎方案的响应性比较高。

未来发展方向与结论。