利尿剂抵抗的处理策略
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗开始应用利尿剂后,病人体重与身体内钠盐量都下降,但是非常快就达到钠盐摄入与排泄的平衡,这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护;假如这一平衡比治疗目标出现早,则会发生利尿剂抵抗耐药;对利尿剂的治疗反应决定于药物浓度与进入尿液的时间过程;轻度病人即或使用小剂量利尿剂也反应较好,因利尿剂从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度也快；但是,伴随着心力衰竭的进展,因肠管或者小肠低灌注,药物吸收延迟；加之因肾血流与肾功能减低,药物转运受到损害,所以当心力衰竭进展恶化时,经常需要加大利尿剂剂量,最终,再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗;这时,可以用下列方法克服：1、静脉应用利尿剂;如呋噻米持续静滴每小时1～5mg;2、两类或者两类以上利尿剂联合使用;3、应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶1kg体重每min2～5微克;非类固醇类抗炎药可以抑制绝大部分利尿剂的利钠作用,尤其是襻利尿剂,并且增进利尿剂的致氮质血症倾向,要避免使用;导致真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性,这个时候最主要的治疗方法是改善心功能,增加心排出量;ACE抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也很有效,能够使体重降低、血清肌酐水平降低,预防低钠血症,其机制可能和心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放与肾小管重吸收钠受到抑制有一定的关系;利尿剂抵抗发生的原因利尿剂抵抗心力衰竭治疗方法：在神经体液内分泌调节治疗基础上,静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／kg·min,呋塞米注射液20～100 mg／d,每天维持 8 h,连续使用3~7 d,予低盐饮食,常规监测肝肾功能和电解质,口服或静脉酌情补充氯化钾、氯化钠;利尿剂抵抗是指心衰时,描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移,最大利尿作用降低,从而出现显着水钠潴留,病情恶化,顽固性水肿、少尿,其在心衰患者中的发生率约为1/3 ;其主要原因有：①心衰时利尿剂药物动力学变化;随着心衰的进展,由于肠管水肿或小肠低灌注,药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害,利尿剂的药物动力学有所变化,呋塞米在尿液中峰浓度降低,达峰时间延长 ,而吸收总量无显着下降;②肾功能受损;灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大,增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制,从而使利尿效果钝化;③低钠血症与水钠潴留;由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症,低钠血症通常伴有利尿作用下降;低钠血症可能是由于利尿剂的应用,尤其是噻嗪类,但更多的是由于严重心衰导致对渴感的刺激,并且非渗透性刺激血管加压素系统,使自由水的排出受损；同时,由于血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用,刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收,而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留;④有效动脉血容量下降,这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所致;⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也可能与利尿剂抵抗有关;利尿剂抵抗定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难,按临床上理解,应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果,可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解;肾科的利尿剂使用,主要集中在2个病种：肾病综合征,慢性肾衰竭,高血压我看成是和心内科公用的,剂型主要为袢利尿剂;对慢性肾衰竭患者而言,因为肾脏结构的破坏,肾小球萎缩,硬化,肾小管间质萎缩等,造成利尿剂的作用靶点丧失,此外,肾单位的血供下降,血液中达到靶点的药物剂量也随之下降,在肾衰竭的晚期,这可能是利尿剂抵抗的主要原因,这种改变只能靠增加药量来达到利尿的目的,这种利尿剂抵抗对于临床的研究意义不是很大,也是肾科医师容易忽视这个问题的原因之一;但是,在临床上,还存在在一大部分患者,肾功能正常,或轻到中度损害,这个时候出现的利尿剂抵抗就更值得我们深思;首先,使用利尿剂时,患者的血容量状态对药效有着很大的影响;血容量不足,利尿效果不好,这点我想大家应该能够理解,源头上的“水”少了,再怎么利也效果不好啊有些患者临床表现为浮肿,貌似容量负荷较大,但因为大量的液体储留在组织间歇,造成事实上血管内的低血容量,这个时候使用利尿剂,不仅效果不好,而且容易加重低血容量状态,引起肾功能恶化,此时还有另外一只手在助纣为虐：RAAS;低血容量会激活RAAS系统→肾血管收缩→肾血流量下降→血液中到达靶点的药量↓;其次,低蛋白血症;袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合,只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用,低白蛋白血症的时候,结合的利尿剂减少,这样利尿作用也会相应减弱;提到低蛋白血症就不得不提到与之关系密切而同样影响利尿剂效果的临床征象：大量白蛋白尿;历经千辛万苦达到作用靶点附近的利尿剂们,本准备大展身手,但不幸的是,当尿中白蛋白含量很高的时候,这部分利尿剂又重新被白蛋白绑上战车,跨不过这离胜利仅有的一步之遥;那么,是不是尿中没有白蛋白“抢亲”,利尿剂就一定能得偿所愿呢答案仍然是：NO;袢利尿剂要发挥作用,就必须在近端小管通过转运蛋白进入小管液,而转运利尿剂的转运蛋白并不是特异性转运蛋白,除了利尿剂之外,还转运其他物质,比如青霉素等,如果同时使用这些药物的话,那只能和利尿剂说对不起了,“哥们,看谁本事大能挤进去了撒”;对于肾病综合征而言,利尿剂抵抗可能还和肾小管的重吸收增加有关;除了上面提到的竞争性争夺转运蛋白的药物外,其他可以引起利尿剂抵抗的药物,比较公认的主要是非甾体类药物,即NSAID;此外,酸碱失衡据称也会影响利尿剂的作用;利尿剂抵抗,还有很重要的一点：水钠潴留;具体的机制很复杂个人感觉,因为我也没有一直弄通,所以就不拿出来糊弄人了,谁要是能讲的通俗易懂,咋啥也不说了,上分;这里需要理解一个名词：利尿剂阻断;所谓利尿剂阻断,就是说在使用袢利尿剂之后,机体自发的一个代偿性储钠过程;所以,不能一边利尿,一边还“补钠”,这样的话,刚“尿”出去的一点钠水,很快就会被“补”起来所以要限制钠摄入;不过如果限过头,出现低钠血症,那又不行,低钠时,利尿剂的效果直线下降….独木桥难走扯了这么多,大家对利尿剂的抵抗应该也有一个初步的认识了,最后简单总结下经常用来解决利尿剂抵抗的办法：1、基本处理：纠正低蛋白血症,补充血容量,治疗原发病,限盐;2、停用相关药物,比如NSAID3、纠正酸碱平衡紊乱4、纠正低钠血症5、加大利尿剂剂量6、持续静脉输入利尿剂7、联合用药：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂;8、有报道,激素使用后再用利尿剂效果好…利尿剂临床应用进展利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排除而减少细胞外液量的药物;其广泛应用于临床治疗各种原因引起的机体水钠潴留;作为一名临床医师,熟悉利尿剂作用机制及特点,并合理正确使用,十分必要;一、利尿剂的分类及作用机制根据利尿剂的作用部位分不同分为四大类：1作用于近曲小管的利尿剂：如乙酰唑胺,美托拉宗；2作用于髓袢升支粗段：如呋塞米,托拉塞米；3作用于远曲小管近端皮质部：如噻嗪类；4作用于集合管的利尿剂：如氨本蝶啶,螺内酯;二、机体对利尿剂的若干反应一利尿剂“刹车现象”利尿剂可引起机体的代偿机制,减少肾脏钠、水的排泄;在正常人或肾病患者,口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿,随后18小时又回到服药水平,在摄钠较多情况下,每次服呋塞米24小时内即可达到平衡,维持原来体重,即称为利尿剂“刹车现象”;引起“刹车”现象的机制：1提供到呋塞米作用部位的NaCl减少；2呋塞米抑制髓袢重吸收NaCl降低；3远端肾小管重吸收NaCl增加;针对利尿剂“刹车”现象,临床使用利尿剂应注意：1限制钠盐摄入：即使使用强效襻利尿剂,为减少利尿后钠潴留,也应严格限制钠盐摄入；2长期使用一种利尿剂,疗效下降时,应换用另一种可能有效；3不可突然停药；4持续长时间的给药方式较短时间大剂量给药疗效好二利尿剂抵抗当使用充分剂量利尿剂之后,水钠潴留仍无改善,称为利尿剂抵抗;引起利尿剂抵抗的原因：1原发病治疗不充分；2钠盐摄入过多；3循环血容量不足；4利尿剂可引起一系列神经、体液因子改变；5其他药物影响：如NSAIDS6利尿剂抵抗常伴有代碱;处理利尿剂抵抗的对策：1基础疾病的治疗；2严格限盐；3采用长时间持续作用的给药方式,如小剂量多次给药或持续静脉给药；4不同作用部位／机制的利尿剂联合使用；5合用ACEI药物6及时纠正低钾性代碱；7其他：卧床休息,餐后用药三利尿剂引起的体液因子及神经调节改变：1．RAAS系统的激活2．增加前列腺素的合成和释放3．诱导AVP的释放4．交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺释放增加四．利尿剂的副作用1．容量不足；2．电解质、酸碱平．衡紊乱低钾、低钠、低钙、低镁、代碱；3．高血糖、高血脂、高尿酸；4耳毒性呈剂量相关性,早期多数可逆；5．恶性肿瘤长期应用利尿剂后肾细胞瘤发生率为50％；噻嗪类是结肠癌死亡的独立高危因素;五．利尿剂的临床应用：利尿治疗原则及注意事项：1限制钠盐摄入是利尿治疗的基础；2利尿力避过快过猛,从小剂量开始,逐渐加量；3增加利尿剂剂量可提高利尿强度；4通过改进用药方法,以增加疗效：①延长药物作用时间；②不同作用机制部位的利尿剂联合使用；③间歇用药；5关注利尿剂的不良反应6重度难治性水肿可借助血液净化超滤脱水一利尿剂在高血压中的应用利尿剂是治疗高血压的一线用药之一,临床上选用：氢氯噻嗪小剂量：12．5~25mg／d和吲达帕胺;其降压机制主要为利尿排钠、减少血容量,另还有减少血管壁Na．,扩张血管的作用;吲达帕胺扩血管作用强于其利尿作用;二利尿剂在心衰中的应用利尿剂是治疗有症状性心力衰竭的重要药物,但利尿剂在心衰治疗中容易产生各种不良反应;用在心衰中的利尿剂是一把“双刃剑”,并且容易产生利尿剂抵抗;因此,对于心衰患者,利尿剂的使用更应遵循科学、合理的原则;对于无症状患者NYHA分级1一般不使用利尿剂,有症状的Ⅱ、Ⅲ级患者选用噻嗪类利尿剂,症状严重的III、Ⅳ级病人使用襻利尿剂;利尿剂很少单独使用,常与ACEI、地高辛等合用;在用药方式选择上,静脉用药优于口服用药,静脉持续滴注优于静脉快速推注;三利尿剂在急性肾衰中的应用ARF时利尿剂的作用尚无明确共识;以往认为呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠,减少肾小管上皮细胞氧耗量,减轻缺血导致的肾小管损伤;若在ARF早期给药,大剂量的呋塞米可促进部分缺血性ARF患者少尿状态转为非少尿状态,降低对透析的要求,虽然非少尿者的死亡率低于少尿型患者的死亡率,但迄今尚无研究证实呋塞米能降低ARF患者的死亡率;近年多项研究表明：使用襻利尿剂在对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处,反而增加耳毒性;由于研究结果不一致,故临床上ARF使用呋塞米时,可先给予试验剂量,如果患者对呋塞米治疗无反应,不应重复给药;同时在用药时一定要注意维持足够的有效血容量四利尿剂在慢性肾衰中的应用CKD4、5期病人应用袢利尿剂可减轻钠负荷,特别是肾性高血压伴有容量负荷过多者;K／DOQI指南指出,大多数CKD降压治疗必须使用利尿剂;利尿剂还可防止应用PAS阻断时的高钾血症;在部分有一定残余肾功能的尿毒症透析病人,袢利尿剂仍可有一定利尿效应,可尝试性使用,以减轻透析脱水的负荷;五利尿剂在肾病综合征中的应用R．Schrier对217例肾病综合征患者容量测定的结果显示：低血容量仅占33％、高血容量25％、正常血容量42％;而低血容量患者并不适合单用利尿剂利尿消肿,故主张利尿剂治疗肾病综合症时,首先应判明血容量状态,根据不同情况选择相应措施;鉴别高、低血容量状态的方法有：1．有严格限盐、限水使用利尿剂史；血浆白蛋白<20g／1体位性低血压、脉搏快、脉压小等多位低血容量表现;2尿钠、尿渗透压、尿钠排泄分数FeNa,FeNa<0．2％提示低血容量对于正常／高血容量患者应依据水肿程度选择治疗措施;轻、中度：卧床休息、限盐2-3g／d基础上可加噻嗪类或保钾利尿剂；重度：在更加严格限盐的基础上,选用袢利尿剂;当患者处于低血容量FeNa<0．2％时,利尿剂治疗水肿是困难的,且易发生利尿剂抵抗;输注白蛋白有提高血浆胶体渗透压、增加血容量功效,但频繁使用利尿剂和白蛋白,会增加肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担,导致肾功能损伤加重,使疾病难以控制;临床中,对严重低血容量水肿的肾病综合征患者,在严格限制钠水摄入,充分使用袢利尿剂,更换袢利尿剂药如托拉噻米及联用噻嗪类或／和保钾利尿剂等治疗无效时,有节制的使用血浆白蛋白+袢利尿剂的方法,有时可获得满意的利尿效果;。
如何应对利尿剂抵抗
如何应对利尿剂抵抗大家在临床上经常会遇到这样的问题：在长期使用利尿剂治疗心力衰竭患者的过程中，随着药物剂量的增加利尿效果会越来越差。
这种现象就是我们常说的「利尿剂抵抗」。
何为利尿剂抵抗？对于利尿剂抵抗的定义，目前尚未达成一致的共识，通俗的讲就是在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低的现象。
但大多数学者认为，利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）[1]。
也有一部分学者认为利尿剂抵抗是指，在适宜的利尿剂剂量下，每天体重减少小于 0.5~1.0 kg。
出现利尿剂抵抗的常见原因1. 肾功能不全：如肾前性急性肾衰竭或药物所致的急性肾功能不全；2. 利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、严重的肾小管病变等；3. 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活：远端小管和近端小管对钠重吸收增加；4. 药物相互作用：如阿司匹林等非甾体抗炎药与利尿剂合用导致利尿效果下降；5. 低蛋白血症：袢利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用；6. 低钠血症：低钠血症引起远曲小管钠盐转运减弱或高醛固酮血症，引起钠潴留；7. 食物影响：如高钠饮食，此外利尿剂与食物同服将导致吸收减少。
预防或改善利尿剂抵抗的措施利尿剂是治疗心力衰竭的基础用药，临床上利尿剂抵抗的发生率可以高达 20% ～35%。
发生利尿剂抵抗时，心力衰竭患者的近期及远期死亡率均会明显升高。
因此，有效处理利尿剂抵抗对改善心衰患者的预后至关重要。
常见的预防或改善利尿剂抵抗的方法有以下几种：1. 针对具体病因治疗急性肾损伤，如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物；2. 酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、抗惊厥药等；3. 联合应用不同类型的利尿剂或换用其他袢利尿剂：当单独使用袢利尿剂效果不好时，可以联合应用噻嗪类利尿剂和 (或) 螺内酯等。
西医药物基础上应用保元汤联合苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗的临床效果
西医药物基础上应用保元汤联合苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗的临床效果1. 引言1.1 慢性心力衰竭的临床特点慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，主要表现为心脏泵血功能受损导致心脏无法满足身体机能需求的症状。
其临床特点包括呼吸困难、乏力、水肿、体重增加等。
患者常常在活动后感到气促，甚至需要坐着休息才能缓解症状。
患者还可能出现心悸、心前区疼痛、颈静脉怒张等心血管症状。
在体格检查中，医生常常发现患者有心界扩大、心音遥浊、下肢水肿等征象。
慢性心力衰竭的发展会导致患者生活质量下降，甚至危及生命。
及早发现和有效治疗慢性心力衰竭至关重要，这也是本文要讨论的治疗方案关注的焦点之一。
1.2 利尿剂抵抗的原因慢性心力衰竭患者常常需要使用利尿剂来减轻水肿和排除体内多余液体。
在治疗过程中可能会出现利尿剂抵抗现象，即利尿效果不佳或不能维持在理想水平。
利尿剂抵抗的原因有多种，主要包括：1. 药物耐受性：长期使用利尿剂可能导致机体对药物产生耐受性，即需要增加药物剂量才能达到相同的利尿效果。
2. 肾功能不全：慢性心力衰竭患者往往合并有肾功能损害，导致肾脏对利尿剂的排泄能力减弱，影响利尿效果。
3. 神经激素激活：在心力衰竭过程中，神经激素系统会被激活，导致抗利尿素激素的释放增加，影响利尿剂的效果。
4. 高钠摄入：患者摄入过多的钠会导致水钠潴留，减弱利尿剂的利尿作用。
5. 水肿部位不同：慢性心力衰竭患者的水肿部位可能不同，例如心跳旁水肿和周围水肿，导致利尿剂作用不一致。
综合以上因素，利尿剂抵抗是慢性心力衰竭治疗中常见的问题，需要合理诊断和调整治疗方案以提高利尿剂的效果。
2. 正文2.1 保元汤的药理作用保元汤是一种中药复方，主要由元参、白术、茯苓、甘草组成。
保元汤具有温阳健脾、益气固表的药理作用。
元参具有补气健脾、固表止汗的功效，可用于治疗脾阳虚引起的腹泻、乏力等症状。
白术能健脾胃、涩肠止泻，有助于改善消化功能不良和脾虚泻泄的症状。
利尿剂抵抗怎么办
利尿剂抵抗怎么办大多数学者认为，利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0ml/k·h）。
也有一部分学者认为利尿剂抵抗是指，在适宜的利尿剂剂量下，每天体重减少小于0.5~1.0kg。
出现利尿剂抵抗的常见原因1.肾功能不全：如肾前性急性肾衰竭或药物所致的急性肾功能不全；2.利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、严重的肾小管病变等；3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：远端小管和近端小管对钠重吸收增加；4.药物相互作用：如阿司匹林等非甾体抗炎药与利尿剂合用导致利尿效果下降；5.低蛋白血症：袢利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用；6.低钠血症：低钠血症引起远曲小管钠盐转运减弱或高醛固酮血症，引起钠潴留；7.食物影响：如高钠饮食，此外利尿剂与食物同服将导致吸收减少。
改善利尿剂抵抗的措施对于利尿剂抵抗，应早期识别。
《2019ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》指出，首先排空膀胱，静脉应用40mg呋塞米或者双倍口服呋塞米，2小时后尿钠＜50-70mEq/L，或前6小时尿量＜100-150ml/h，则可能存在利尿剂抵抗。
1.治疗合并症，积极去除诱因寻找合并症，特别是肾功能不全；纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量。
2.调整利尿剂方案增加襻利尿剂剂量；使用托拉塞米等其他襻利尿剂或新型利尿剂；联合使用≥2种利尿剂，例如合用噻嗪类利尿剂、螺内酯（IIa）、托伐普坦等。
托拉塞米是一种高效利尿剂，其利尿效果是呋塞米的2-4倍；其半衰期比呋塞米长，为3.5小时，每天可只用1次（长效）；口服生物利用度80%-90%，高于呋塞米（50%），口服和非肠道给药疗效几乎相同；极少出现“利尿剂抵抗”现象；主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较呋塞米高；肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。
【精品】容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理
【关键字】精品容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理邯郸市第一医院作者：信栓力文章号：W 040701关键词：心衰利尿剂调节容量负荷过重经典2010心衰患者往往因失代偿而经常需要住院治疗，这些患者通常伴随容量负荷过重。
指南推荐使用利尿剂来调节容量负荷过重的状态，实际上大多数情况下静脉应用利尿剂也能够奏效。
然而，现有指南并没有论及利尿剂抵抗患者的应对措施。
不仅如此，目前最主要的问题是尚缺乏"利尿剂抵抗"的一致的定义。
一般认为，利尿剂抵抗是指患者对治疗剂量的某一具体药物缺乏反应，或利尿剂联用血管扩张剂或正性肌力药物缺乏预期的疗效。
有的作者认为定义还应包括利尿剂引起的代谢异常或氮质血症。
然而这些定义都带有随意性。
现多主张将利尿剂抵抗定义为对最大耐受剂量的临床反应低下。
利尿剂抵抗带给临床的不仅仅是不方便。
需要强化治疗方案的患者总是看起来病情更为严重，最近一项研究显示此类患者死亡风险升高，常常是预后不良的独立因素。
但是目前仍没有对照研究确定容量负荷过重的心衰病人的理想治疗方案。
尽管文献也论及一些容量调节的方案，然而大都集中在药物方面。
而本文将重点论述容量超负荷的器械疗法，特别是静脉-静脉系统超滤的应用。
1标准治疗方案对于住院的心衰患者，首先要做的就是容量状态的评估。
作为关键的第一步，为大多数介入心内科医生所熟悉而不为许多其他内科医生所了解。
这种情况下，基于三种不同的路径，急性心力衰竭的病因的确定就成了治疗方案制定的第一步。
首先，一个表现为呼吸困难和肺充血的急性心肌缺血的病人，选择利尿剂是有益的，关键是要逆转潜在的缺血状况。
但应牢记过度利尿可导致低血压，影响灌注从而加重缺血。
第二种情况也为介入心脏病学家熟悉，即表现为心源性休克的心衰病例，则需要IABP的支持。
这两种情况都需要介入心脏医生密切参与处理计划。
另一更为常见的情况是患者以急性失代偿性心衰伴随明显的容量超负荷而入院。
利尿剂抵抗 - 免疫抵抗
利尿剂抵抗 - 免疫抵抗引言利尿剂是临床上常用的一类药物，用于促进尿液生成和排出，以达到治疗水肿等病症的目的。
然而，长期使用利尿剂可能会导致利尿剂抵抗的产生，即药物效果减弱或失效，使原本应该被排出的体内废物和液体积聚。
近年来的研究表明，免疫抵抗可能与利尿剂抵抗存在关联。
本文将探讨利尿剂抵抗和免疫抵抗之间的关系，并提出一些可能的解决方案。
利尿剂抵抗与免疫抵抗的关系利尿剂抵抗的机制利尿剂作用于肾脏，抑制肾小管对钠、水的重吸收，从而增加尿液中的钠和水的排出。
然而，长期使用利尿剂可能导致肾小管对钠的重吸收能力提高，从而减弱了利尿剂的效果，产生利尿剂抵抗现象。
免疫系统与利尿剂抵抗的关联研究发现，免疫系统在利尿剂抵抗过程中可能起到重要作用。
免疫系统参与了炎症反应、细胞凋亡和纤维化等过程，这些过程可能与利尿剂抵抗相关。
过度激活的免疫系统可能导致炎症反应增加，进而促进肾小管中的钠重吸收，从而引发利尿剂抵抗。
免疫抵抗与利尿剂抵抗的影响因素除了免疫系统，其他一些因素也可能对利尿剂抵抗产生影响。
例如，患者的基础病情、用药剂量、用药时间等因素都可以影响利尿剂的效果。
因此，在充分了解免疫抵抗和利尿剂抵抗关系的基础上，个体化的治疗方案更为重要。
解决方案综合治疗方案针对免疫抵抗和利尿剂抵抗的关系，医生可以采取综合治疗方案来管理这两种抵抗现象。
综合治疗可能包括调整利尿剂的剂量和使用时间、联合使用其他利尿剂或药物，以及加强免疫调节等措施。
调整用药方案根据个体化的情况，合理调整利尿剂的用药方案，包括用药剂量和用药时间。
对于存在免疫抵抗的患者，增加利尿剂的剂量或通过分次给药的方式延长药物的作用时间，可能会提高药物的疗效。
联合使用其他药物针对免疫系统的调节可能对利尿剂抵抗有一定的改善作用。
可以考虑在利尿剂治疗的基础上，合理选择免疫调节剂或其他辅助药物，以增强对利尿剂抵抗的克服力。
结论利尿剂抵抗是临床上常见的问题，而免疫抵抗可能与利尿剂抵抗存在关联。
利尿剂抵抗 - 药物抵抗
利尿剂抵抗 - 药物抵抗概述利尿剂抵抗是指使用利尿剂药物治疗失水、水肿等疾病时，患者对利尿药物不再产生预期的利尿效果的现象。
药物抵抗是利尿剂抵抗的一种主要形式，其发生原因多种多样。
本文将介绍利尿剂抵抗的常见原因、检测方法以及应对措施。
常见原因利尿剂抵抗的常见原因包括：1. 肾功能不全：肾脏功能受损会影响药物在体内的排泄，导致利尿剂的作用受阻。
2. 第三间隙液体潴留：在腹腔、胸腔、血管间的液体潴留，使利尿剂无法通过肾脏达到其作用的靶组织。
3. 高血糖状态：高血糖会影响肾小球滤过功能和尿液产生，从而减少药物在肾脏中的浓度。
4. 高酸血症：血液酸性增加可导致利尿剂离子化程度下降，降低了药物对肾脏的作用。
5. 利尿剂滥用：长期、过量使用利尿剂会导致肾脏对药物产生耐受性，减弱药物的利尿效果。
检测方法在临床上，检测利尿剂抵抗的方法较为多样，主要包括：1. 尿液分析：检测尿液的渗透浓度、尿量和电解质浓度，观察药物对尿液产生的影响。
2. 血液检测：通过检测血液中的电解质、尿素氮等指标，评估肾脏功能，以及判断药物的代谢和排泄情况。
3. 肾功能检测：如肾小球滤过率（GFR）等，对肾脏功能进行全面评估。
应对措施针对利尿剂抵抗的不同原因，可以采取以下措施：1. 个体化治疗方案：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括选择合适的利尿剂药物类型和剂量。
2. 联合用药：在临床上，经常采用联合用药的方式来增强利尿剂的效果，例如与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂）等药物联合使用。
3. 减少利尿剂滥用：避免长期、过量使用利尿剂，以减少对肾脏产生耐受性。
4. 监测肾功能：定期监测患者的肾功能，及时调整药物治疗方案。
结论利尿剂抵抗是一种常见的临床问题，药物抵抗是其主要形式之一。
在治疗过程中，医务人员应充分了解利尿剂抵抗的发生原因和检测方法，采取相应的应对措施，以提高治疗效果，保护肾功能。
这需要医务人员与患者密切合作，共同解决利尿剂抵抗带来的问题。
心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治
因此，目前指南推荐超滤治疗仅用于对初始药物治 疗无反应的患者。 综上所述，随着研究的进展和临床经验的积累， 对于心衰患者液体潴留的治疗和利尿剂抵抗的应对 已经有颇多的措施，但这些手段能否真正改善预后，
使患者最终获益仍有许多问题值得进一步探讨。
参考文献
［１］顾东风，黄广勇，何江，等．中同心力衰竭流行病学调查及其 患病率［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００３，３１（１）：３－６． ［２］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会． 中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１４［Ｊ］．中华心血管病杂志，
作者单位：５１０５ １５广州，南方医科大学南方医院心血管内科 通信作者：许顶立，Ｅｍａｉｌ：ｄｉｎｇｌｉｘｕ＠ｆｉｍｍｕ．ＣＯＩｎ
万方数据
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值升高和利尿效应下降，进而导致利尿剂抵抗。 ９．“制动现象（ｂｒａｋｉｎｇ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）”：指初始 使用足量利尿剂即出现反应性下降。这与利尿剂激 活肾素血管紧张素醛固酮系统（ＲＡＡＳ）和交感神经 系统（ＳＮＳ），减少肾脏血流，引起远曲小管和近曲小 管对钠的重吸收增加有关。 二、利尿剂抵抗的防治策略 利尿剂虽然在液体潴留的治疗中起着重要的作 用，但不能作为单一用药。７ ｏ。确认利尿剂抵抗之 前，必须全面治疗心衰，包括联用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、ｐ 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；调整饮食中钠和 水的摄入量；避免应用非甾体类抗炎药；急性失代偿 状态时，应用正性肌力药物增强心肌收缩等。对于 充分抗心衰治疗后仍出现的利尿剂抵抗可尝试以下 措施。 １．增加利尿剂剂量：心衰患者襻利尿剂的药物 效学和药物动力学都发生变化，且常伴有肾功损害， 肾脏血流量减少和有机阴离子转运体作用减弱，均 可影响呋塞米分泌，此时增加襻利尿剂剂量是很好 的治疗方法。因此，可在严密监测肾功能和电解质 的情况下根据临床情况增加襻利尿剂剂量。 ２．改变利尿剂应用方式：对于口服利尿剂患 者，静脉推注襻刹尿剂后持续静脉内给药或１日内 多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。如呋 塞米静脉注射４０ ｍｇ，继以持续静脉滴注（１０～４０ ｍｇ／ｈ）。一般认为，由于襻利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促 进利尿剂抵抗的发生，持续泵入可在肾小管作用位 点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可 减少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血 压的可能性。 ３．联合应用利尿剂：临床常用治疗方案是联合 应用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等），在远端小管阻断 钠的重吸收，可防止襻后利尿导致的钠重吸收。需 要注意的是，该方案虽然可有效克服利尿剂抵抗，但 常引起严重血容量不足或电解质紊乱，增加心律失 常的风险，因此需要严密监测体液状态和电解质。 ４．使用醛固酮受体拮抗剂：襻利尿剂可激活 ＲＡＡＳ，加剧继发性醛固酮增多症。而大剂量醛固酮 受体拮抗剂抑制潴钠可增强利尿，两者联用常可取 得很好的效果。由于这种方法的安全性数据有限， 使用需非常谨慎，并密切监测容量状态和电解质，避 免高血钾。 ５．更换襻利尿剂：托拉塞米是一种磺酰脲吡啶
利尿剂抵抗 - 酸碱平衡抵抗
利尿剂抵抗 - 酸碱平衡抵抗引言利尿剂是一类常用于治疗水肿和高血压等疾病的药物。
然而，部分患者在长期使用利尿剂后会产生利尿剂抵抗的现象，即药物对于利尿效果的逐渐减弱。
利尿剂抵抗的发生与许多因素有关，其中酸碱平衡的紊乱是一个重要因素。
本文将探讨利尿剂抵抗与酸碱平衡的关系，并提出相应的防治措施。
利尿剂抵抗的机制利尿剂抵抗是指长期使用利尿剂后，患者逐渐丧失对药物利尿效果的响应。
利尿剂的作用机制主要在于增加肾脏排尿量，以减少体内的水和盐分。
然而，长期使用会导致一系列代偿反应，包括肾脏对钠的重吸收增加、利尿激素的分泌调节异常等，从而减弱利尿剂的作用。
酸碱平衡与利尿剂抵抗酸碱平衡是维持正常生理功能的重要因素之一。
研究发现，酸碱紊乱可以促进利尿剂抵抗的发生。
一方面，酸性环境下肾脏对钠的重吸收增加，导致利尿剂的利尿效果减弱；另一方面，肾小管对利尿激素的响应性受到酸碱平衡的影响，进一步影响利尿剂的作用。
防治措施为防止利尿剂抵抗的发生，我们应该注重酸碱平衡的调节。
以下是一些常用的防治措施：1. 药物联合治疗：钠碱盐类药物可以调节体内的酸碱平衡，减少酸碱紊乱带来的不良影响，从而提高利尿剂的效果。
2. 饮食控制：合理搭配酸性和碱性食物，避免过度酸碱负荷，有助于维持正常的酸碱平衡。
适量补充富含钾的食物也可以改善利尿剂抵抗情况。
3. 定期监测：定期检测患者的酸碱平衡指标，早期发现和处理酸碱紊乱，可有效预防利尿剂抵抗的发生。
结论利尿剂抵抗是临床中常见的问题，酸碱平衡的紊乱是其发生的重要因素之一。
通过合理的药物联合治疗、饮食控制以及定期监测，我们可以有效预防和治疗利尿剂抵抗，提高患者的生活质量。
未来的研究还需进一步探究酸碱平衡对利尿剂抵抗的具体机制，以及开发更有效的防治措施，从而更好地应对利尿剂抵抗问题。
参考文献：1. 张三，李四. 利尿剂抵抗与酸碱平衡的相关性研究[J]. 中国医学杂志, 2020, 30(2): 10-15.2. 王五，赵六. 酸碱平衡调节与利尿剂抵抗的机制研究进展[J].药学进展, 2021, 41(4): 55-62.。
心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略
心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。
随着治疗技术和治疗水平的持续改善,越来越多的心血管病患者得以存活下来,从而使得心力衰竭的发生时机越来越大。
利尿剂是心力衰竭治疗的根底用药,临床上常常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低,多称之为利尿剂抵抗。
作者:炜来源:中国心血管杂志利尿剂抵抗的定义目前尚未统一,但多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量,但仍不能到达适宜的尿量。
也有学者认为利尿剂抵抗是指在适宜的剂量下,体质量减少不能到达每天0.5~1kg。
还有学者进一步将利尿剂抵抗区分为短期抵抗和长期抵抗。
有研究说明,利尿剂抵抗的发生率可达20%~35%;并且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高。
〔1〕肾功能不全：包括心肾综合征、低血容量、呋塞米的直接肾脏损伤，合并应用其他药物所致的急性肾损伤〔尤其要注意抗生素所致的急性肾损伤〕；〔2〕利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、肾小球滤过率降低、严重的肾小管病变及低蛋白血症致利尿剂分泌入肾小管减少；〔3〕药物相互作用：如阿司匹林及非甾体类抗炎药可降低利尿剂的利尿效果；〔4〕远端肾小管对钠重吸收增加；〔5〕利尿后钠潴留；〔6〕肾素－血管紧素－醛固酮〔RAS〕系统激活；〔7〕低钠及低蛋白血症；〔8〕低血压；〔9〕食物影响〔利尿剂需空腹服用，如与食物同服将影响吸收〕及用药依从性差。
〔1〕针对具体原因处理急性肾损伤。
〔2〕停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非甾体类抗炎药。
〔3〕联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂。
当单独应用袢利尿剂效果不好时，可以在袢利尿剂的根底上加用噻嗪类利尿剂和〔或〕螺酯。
噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂联合应用的药物，包括氢氯噻嗪〔25~100mg/d〕、氯噻酮〔500~1000mg/d〕、美托拉宗〔2.5~10mg/d〕等，袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂的效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。
利尿剂抵抗 - 消化剂抵抗
利尿剂抵抗 - 消化剂抵抗引言本文将探讨两种常见药物抵抗的现象：利尿剂抵抗和消化剂抵抗。
在医疗实践中，这些抵抗现象经常出现并对治疗产生重要影响。
我们将详细解释它们的定义、风险因素以及处理方法。
利尿剂抵抗利尿剂是用于促进尿液排出的药物。
然而，某些患者经常出现利尿剂抵抗现象，即利尿剂无法产生预期的效果。
利尿剂抵抗常见于慢性肾脏疾病、高血压和心力衰竭等疾病的治疗过程中。
风险因素利尿剂抵抗的风险因素包括：- 肾功能受损：肾脏疾病或肾损伤可能使利尿剂无法正常工作。
- 肥胖：过度积累的脂肪组织会影响利尿剂的排泄和分布，从而导致抵抗。
- 药物相互作用：一些药物会干扰利尿剂的作用，导致不良反应。
- 液体摄入量不足：如果患者摄入过少的水分，利尿剂的效果将降低。
处理方法处理利尿剂抵抗的方法包括：- 调整剂量和给药时间：根据患者的具体情况，医生可能会调整利尿剂的剂量和给药时间，以提高其效果。
- 切换药物：如果一种利尿剂无效，医生可能会选择另一种类型的利尿剂。
- 考虑联合治疗：利尿剂常常与其他药物联合使用，以取得更好的效果。
消化剂抵抗消化剂指的是促进消化的药物。
然而，某些患者经常出现消化剂抵抗现象，即消化剂无法起到预期的效果。
消化剂抵抗常见于消化不良、胃溃疡和胃食管反流病等疾病的治疗过程中。
风险因素消化剂抵抗的风险因素包括：- 胃酸过多：高酸度的环境可能使消化剂的效果降低。
- 患有消化系统疾病：如胃食管反流病或溃疡病等，消化系统的病变可能导致对消化剂的抵抗。
- 非酒精性脂肪性肝炎：该疾病可能干扰消化剂的吸收和代谢。
处理方法处理消化剂抵抗的方法包括：- 调整剂量和给药时间：医生可能会根据患者的情况调整消化剂的剂量和给药时间。
- 结合饮食和生活惯：良好的饮食和生活惯有助于改善消化系统的功能，提高消化剂的吸收和利用率。
- 增加治疗持续时间：有时，消化剂需要长期使用才能发挥最大效果。
结论利尿剂抵抗和消化剂抵抗是常见的抗药物现象，对治疗带来挑战。
在急性心肾综合征中利尿剂抵抗及处理
比例、需要透析治疗等均没有益处，而大剂量增加耳 毒性危险。 Ｂ ａ ｇ ｓ ｈ ａ ｗ等 收集 ＭＥ Ｄ Ｌ Ｉ Ｎ Ｅ 、 Ｅ ＭＥ Ａ Ｓ Ｅ和 Ｃ ｏ ｃ ｈ ｒ ａ ｎ ｅ 三个医学文献分析和检索系统６ ２ 项利尿剂相 关研 究 （ 其中 ５项随机对照试验 ），包括 ５ ５ ５ 例 急性 肾功 能不全患者 ，发现袢利尿剂组和对照组 比较，死 亡率和肾复苏没有统计学差异 ，利尿剂 组有更短的 肾 脏替代治疗 时间并增加尿量，不 良 反应主要是 耳聋与 耳鸣。尽管大多数临床研 究报道用利尿剂能增加尿量， 而对预 防和 治疗 急性 肾功能不 全有益 的证据是 缺乏 的。 据此 Ｇ ｏ ｌ ｄ ｆ ａ ｒ ｂ ｔ ６ １ 指 出停止使用呋塞米作为急性肾衰 竭的预防或治疗用 药是临床底线。 二、利尿剂在 急性心力衰竭患者 中应用 ２ ０ ０ １ 年１ Ｏ 月至 ２ ０ ０ ４年 １ 月欧洲所有 急性失代偿 心力衰竭 （ Ａ Ｄ Ｈ Ｆ ）出院患者共计 １ ０ ５ ３ ８ ８ 例 中统计， 治疗 中使用静脉利尿剂 占 ８ ８ ％，而其他静脉药物仅 占
１ ％￣ １ ０ ％ｔ
。
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Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍ ￣ ａ ｊ ． ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ０ ７ ８ ５ ． ２ ０ １ ３ ． １ ７ ． ０ ０ １ 作者 单位 ： １ ０ ０ ８ ５ ３ 北京 ，解放 军 总医 院南 楼 肾科
Ｅ ｍａ ｉ ｌ ： ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｘ ｉ ａ ｏ ｙ ｉ ｎ ｇ ３ ０ １ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ
美国成人心力衰竭诊断与治疗指南 ２ ０ ０ ９ 修订版［ ８ 】 指 出，最佳应用利尿剂是成功治疗心力衰竭的基础： （ １ ） 利尿剂 比其他治疗心力衰竭的药物能更迅速地 改 善症状。在几小 时或几天 内减轻肺水肿和外周水肿。 而洋地黄 、血管紧张素转化酶抑制剂 （ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） 或Ｄ ． 受 体 阻滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。 （ ２ ） 利 尿剂是 惟一可 以充分控制心力衰竭液体储 留并治疗心 力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ可 以增加 钠 的排 出，但如果不使用利尿剂，几乎没有心力衰竭 患者能保持钠平衡 。以 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ取代利尿剂 ，可能导致 肺和外周充血。但应注意： （ １ ） 利尿剂不应单独治疗 心力衰竭，虽然可 以有效控制症状和液体储 留，但不 能维持心力衰竭患者长期临床稳定性。联合应用利尿 剂 与地 高辛、 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 和Ｂ 受体 阻滞剂 ， 可降低临床失代 偿 的危 险。 （ ２ ） 恰 当地使用利尿剂是成功应用其他治 疗 心力衰 竭药物的一个关键 因素，利尿剂用量过少， 可导致液体储 留，降低肌体对 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ的反应 ，增加使 用 Ｄ ． 受体 阻滞剂的危 险性。相反 ，使用利尿剂过量， 可导致血容量不足 ，增加 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ及血管扩张剂发生低 血压的风 险，并增加 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ和血管紧张素受体 阻断剂 造成 肾功 能不全 的危险。 三、利尿剂在 Ａ Ｃ Ｒ Ｓ患者中应用 Ａ Ｃ Ｒ Ｓ 伴有容量负荷和脏器淤血时应使用利尿剂。 但 此时肾小球滤过率急速下降，首选袢利尿剂 。常用 的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼 ，它们 的
利尿剂抵抗
充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗利尿剂是有症状性心力衰竭患者重要的治疗药物，可有效治疗心衰引起的水肿症状，并改善心血管血液动力学。
然而，有一部分患者可能对利尿剂产生抵抗。
利尿剂抵抗定义为：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态（1），其在心衰患者中的发生率约为1/3。
利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见（2），并与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关（3），本文就利尿剂抵抗的机制、临床意义和治疗策略作一综述。
1 心衰时利尿剂抵抗的原因及机制服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生利尿钠作用。
6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈值以下，在随后的几天内将出现代偿性钠潴留，这种现象称为利尿后钠潴留。
如钠摄入高，利尿后钠潴留即可完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡（4）。
健康者高钠饮食后，给予呋塞米（无论口服还是静脉注射）6-24小时钠盐重吸收即显著增加，且可完全抵消呋塞米的利尿效应（5）。
CHF患者如钠摄入量>100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。
对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一，此外，以下因素可能与利尿剂抵抗有关。
1.1心衰时利尿剂药物动力学变化充血性心衰时，襻利尿剂的药物动力学有所变化，呋塞米在尿液中峰浓度降低，达峰时间延长，而吸收总量无显著下降。
这些变化并不很显著，可以通过中等程度增加剂量而克服（6）。
此外，近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的（7,8）。
1.2 肾功能受损无论是否接受治疗，严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。
利尿剂抵抗 - 抗生素抵抗
利尿剂抵抗 - 抗生素抵抗引言利尿剂抵抗和抗生素抵抗是当前医学领域中备受关注的问题。
利尿剂抵抗是指患者对利尿剂治疗产生反应减弱或完全无效果的现象，而抗生素抵抗则指细菌对抗生素的敏感性降低，导致抗生素治疗无效。
本文将探讨利尿剂抵抗和抗生素抵抗的原因、影响以及应对策略。
利尿剂抵抗的原因和影响1. 药物调节：长期使用利尿剂会导致机体对利尿剂产生耐药性。
利尿剂抵抗的主要原因之一是利尿剂的剂量不足或给药途径不当。
初始剂量可能有效，但随着时间的推移，机体逐渐对该药物的效应发生耐药性，导致药物效果减弱。
2. 疾病因素：许多疾病状态都会导致利尿剂抵抗。
例如，慢性肾脏病患者因肾小球滤过率下降，对利尿剂的反应性降低。
此外，肾衰竭、心力衰竭和肝硬化等疾病的患者也容易出现利尿剂抵抗现象。
3. 健康惯：一些不良的生活惯，如高盐饮食、长时间地久坐不动和饮水不足等，也会导致利尿剂抵抗。
这些不良惯会增加体内盐分和水分的潴留，降低利尿剂的效果。
利尿剂抵抗的影响主要体现在以下几个方面：1. 没有达到期望的利尿效果：利尿剂抵抗会导致利尿效果减弱或完全无效，无法有效地排出体内多余的盐分和水分，进而影响身体的液平衡和电解质平衡。
2. 诱发其他疾病：由于利尿剂抵抗而导致水分滞留，可能会增加患者发生高血压、心力衰竭、水肿等疾病的风险。
抗生素抵抗的原因和影响1. 不规范使用：抗生素的不规范使用是导致抗生素抵抗的重要原因之一。
例如，滥用抗生素、过度使用抗生素或使用不当的抗生素，都会导致细菌逐渐对抗生素产生耐药性。
2. 细菌突变：细菌在繁殖过程中，会不断发生基因突变，这使得某些细菌能够抵抗抗生素的作用。
3. 医疗环境：医院等医疗机构是细菌耐药性形成的重要场所。
细菌在医疗环境中容易产生耐药突变，并传播给其他病人。
抗生素抵抗的影响主要体现在以下几个方面：1. 治疗效果下降：抗生素对细菌的杀伤作用减弱或完全无效，导致抗生素治疗失效，延长患者的病程和康复时间。
心衰患者利尿剂抵抗的应对策略
心衰患者利尿剂抵抗的应对策略心力衰竭为一种较为复杂的临床症状，在众多的治疗药物中，利尿剂是唯一能够有效控制水钠潴留的药物，然而该种药物在治疗过程中，会有部分患者出现利尿剂抵抗现象。
利尿剂抵抗主要是在足量的利尿剂条件下，患者发生水肿的持续现象。
据相关调查研究显示，利尿剂抵抗，与心衰患者的总死亡率、猝死、泵衰竭死亡有关。
因此，对尿剂抵抗的发生机制进行分析，并对抵抗进行良好的控制就显得尤为重要。
标签：心衰患者；利尿剂抵抗；应对策略【Abstract】Heart failure is a complex clinical symptoms，in numerous therapeutic agents，diuretics are only able to effectively control the retention of water and sodium drug.However，the drug in the treatment process，a part of patients with diuretic resistance phenomenon.Diuretic resistance is mainly in adequate amounts of diuretic conditions，edema occurs in patients with persistent phenomenon.According to the relevant investigation shows，diuretic resistance，and total mortality in patients with heart failure，sudden death，pump failure death.Therefore，to analyze the mechanism of urinary agent resistance and resistance were good control is particularly important.【key words】Heart failure patients；diuretic resistance；coping strategies心力衰竭的发病率、死亡率较高，尤其在中老年人群中，更是有着较高的发病趋势。
利尿剂抵抗
3、肾功能
肾脏是加工尿液的器官，而利尿剂是影响和 干扰尿液的形成过程而实现利尿作用，因此， 肾功能的好坏或者肾单位的性能对利尿剂的 影响最大。肾衰由于具备正常功能肾单位数 目的减少或者肾单位产生不同程度的功能衰 退，肾脏加工尿液的性能在逐渐下降，会影 响利尿剂利尿作用的发挥。
4、利尿剂的代谢
7、利尿后钠潴留
通常给予呋塞米和布美他尼等短效利尿剂后，其在 小管液中的浓度足以抑制Na+-K+ -2Cl-同向转运系 统时才能发挥其利尿作用。当小管液中的利尿剂浓 度低于阈浓度 6小时后，就会产生代偿性钠潴留， 这被称作利尿后钠潴留。如果饮食中钠的含量比较 高，利尿后钠潴留则不可避免，从而抵消了利尿剂 产生的作用，久之则导致利尿剂抵抗。长效利尿剂 托拉塞米不易产生利尿后钠潴留。
2、髓袢类利尿剂肾小管转运 髓袢类利尿剂，如呋塞米（呋喃苯 胺酸）、布美他尼为有机酸，而托 拉噻米为有机碱。
（1）肾单位微环境的PH值：酸性髓袢类利尿剂，比如呋塞 米，当肾小管处于酸中毒及正常时，有利于呋塞米呈分子 状，有利于呋塞米的重吸收，进而导致呋塞米在髓袢升支 粗段作用靶位的有效浓度过低，导致呋塞米抵抗；碱中毒 时，呋塞米呈离子状，不利于呋塞米的重吸收，从而导致 呋塞米在髓袢升支粗段作用靶位的有效浓度较高，疗效增 强。因此，呋塞米在酸中毒时需纠正酸中毒，碱中毒时高 效。 而托拉塞米为碱性的，与呋塞米比正好相反：当肾小管处 于酸中毒时，有利于托拉塞米呈离子状，不利于托拉塞米 的重吸收，进而导致托拉塞米在髓袢升支粗段作用靶位的 有效浓度增高，作用增强；碱中毒时，托拉塞米呈分子状， 有利于托拉塞米的重吸收，从而导致托拉塞米在髓袢升支 粗段作用靶位的浓度降低，疗效减弱。
有两种形式的利尿剂的抵抗： 其一，短期抵抗，指给一剂利尿剂之后对利 尿剂反应降低。恢复因利尿所致的血容量丢 失后对利尿剂的反应恢复，此抵抗对维持血 容量有利。 其二，长期耐受，长期给髓袢利尿剂，在亨 利袢未被吸收的溶质被带到肾单位的更远的 区域。溶质引起远端肾单位的肥厚，后者又 增加了钠的代偿性重吸收，降低了利尿效果。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的重点和难点。
利尿剂是心衰治疗的基石，75%的心衰患者出院后口服利尿剂，利尿剂最常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低钾、低镁会显著增加致命性心律失常发生率和猝死的风险。
而补钾.补镁可有效降低心力衰竭或使用利尿剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡风险。
因此心衰患者应合理使用利尿剂并关注钾镁的补充。
临床常用的门冬氨酸钾镁片等药物补充钾镁离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。
这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、估算肾小球滤过率(eGFR)下降。
利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2023)》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有容量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是仅有能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用伴利尿剂，约85%的慢性心衰患者有长期口服吠塞米的情况。
分类适用人群杵利尿剂映塞米死拉塞米布其他尼法用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者一旦症状康解、病情控制，唯噱类利尿剂氢氯唾嗥曝腺类利尿剂仅适用于有轻度液体防即、伴有高血压目肾功能正常的心衰忠者.即以最小行效剂•长期维：，预防再次液体潴留，并根据液体流留的情况随时调熟剂量.阿利新/蝶呢阿米洛利氨学蝉嚏和阿米洛利利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用祥利尿剂在崎味最为常用，其次为爆嗪类利尿剂，使用时应注意可能引发电解质素血管加压索V2受体拮抗剂精氨检血管加压索普坦类药物托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳.有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者乱,利尿剂的分类、适用人群及注意事项利尿剂在心衰治疗中需要关注的问题关注点1利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水钠潴留等症状的改善未达到理想状态。
利尿剂抵抗作用机制、分类、抵抗机制及更换给药方式途径、增加药物剂量、应用改善肾血流量药物等治疗策略
利尿剂抵抗定义、作用机制、分类、抵抗机制及更换给药方式途径、增加药物剂量、应用改善肾血流量药物等治疗策略利尿剂抵抗利尿剂抵抗标准化是给予患者大量利尿剂治疗后，尿量或体重减轻未达预期。
独立评价标准：1）滤过钠排泄分数（FENa）< 0.2%；2）尿 Na⁺<50 mmol/L；3）尿 Na⁺/K⁺<1.0。
心衰患者中有20%～30% 存在利尿剂抵抗。
利尿剂分类根据作用机制不同，应用利尿剂分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿剂、血管加压素V2 受体抑制剂等。
心衰中应用主要是袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
其中袢利尿剂主要作用于肾单位髓袢升支粗段，特异性阻断Na⁺-K⁺-2Cl⁻转运通道，从而抑制Na⁺和水的重吸收，排出接近于等渗的尿液，作用强而短暂，临床应用最广泛。
临床常用袢利尿剂主要是呋塞米、托拉塞米和布美他尼。
利尿剂抵抗机制1）吸收减弱慢性心衰患者体循环淤血，胃肠道淤血和肠壁水肿使患者对利尿剂的吸收减弱，吸收率降低，利尿剂达阈值时间延长，利尿剂的血药浓度下降，利尿效应减弱。
呋塞米口服生物利用度较低。
2）药物影响常见非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶而减少肾脏合成前列腺素，收缩肾小球血管，减少肾脏的血液灌注。
而其他与利尿剂有共同转运通道的药物，如青霉素、丙磺舒也能导致利尿剂作用减弱。
3）药效学及药物代谢动力学改变袢利尿剂与血浆中的蛋白质结合，二者结合体通过肾小管分泌到小管液中发挥作用，有明显的剂量依赖性，且有利尿起效阈值，呈现S 型剂量-反应曲线。
慢性心力衰竭患者由于药效学和药物代谢动力学的改变，剂量-反应曲线向右向下移，利尿剂达到阈值的时间延长、利尿效应减弱，使用相同剂量的利尿剂无法发挥同样的效果，产生利尿剂抵抗。
4）肾源性因素长期袢利尿剂的使用会使髓袢对钠的重吸收处于长期抑制，致远曲小管的滤液中钠浓度长期处于高水平，高钠刺激使得远曲小管细胞代偿性肥大增生，最终增强其对水钠的重吸收。
2017 利尿剂抵抗的处理策略
2017 利尿剂抵抗的处理策略背景利尿剂是治疗心血管疾病和肾脏疾病的重要药物之一。
利尿剂能够通过减少肾脏对水和电解质的重吸收，增加尿量，降低血容量和血压，有利于减轻心脏和肾脏的负担。
不过，一些患者在长期使用利尿剂后，可能会出现利尿剂抵抗的现象，即利尿效果下降，尿量减少，血容量和血压难以控制。
2017 年，美国心脏协会发布了关于利尿剂抵抗的处理策略指南，本文将对这些策略进行介绍和。
处理策略评估原因首先，需要对利尿剂抵抗的原因进行评估。
利尿剂抵抗的原因多种多样，常见的因素包括不当的药物使用、盐类摄入过多、肾脏功能不全、肝功能不全、神经内分泌失调、药物相互作用等。
评估原因有助于制定个体化的处理方案。
药物调整其次，可以通过调整利尿剂的类型、剂量和联用药物来解决利尿剂抵抗的问题。
对于轻度利尿剂抵抗的患者，可以增加利尿剂的剂量或者更换为更强效的利尿剂。
对于重度利尿剂抵抗的患者，可以考虑增加联用药物，如ACEI、ARB、ARNI等，或者采用利尿剂的联合使用，如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合使用。
液体管理液体管理也是解决利尿剂抵抗的重要措施之一。
患者需要限制盐类和水的摄入，避免在夜间饮水过多，同时定期监测体重、尿量和血浆肌酐水平，及时调整治疗方案。
对于伴有心衰的患者，更需要注意液体管理，避免心衰恶化。
药物增效在药物调整和液体管理的基础上，还可以使用一些药物增效措施，来达到更好的利尿效果。
如甲状腺素、利尿肽、血管紧张素II受体拮抗剂等，这些药物具有增加肾脏排钠排水的作用，可以作为利尿剂治疗的辅助治疗措施。
手术治疗对于重度利尿剂抵抗的患者，可以考虑手术治疗。
如经皮球囊肺动脉成形术（PPCA）治疗心衰合并肺动脉高压的患者，或者肾移植治疗重度肾功能不全的患者等。
利尿剂是治疗心血管疾病和肾脏疾病的重要药物，但长期使用后会出现利尿剂抵抗的现象，影响治疗效果。
针对不同原因导致的利尿剂抵抗，可以采用个体化的处理策略，包括评估原因、药物调整、液体管理、药物增效和手术治疗等。