开颅动脉瘤夹闭术后并发症的观察及护理

开颅动脉瘤夹闭术后并发症的观察及护理
标签：动脉瘤；夹闭术；并发症；观察及护理
颅内动脉瘤破裂出血可引起蛛网膜下腔出血及动脉痉挛、脑积水。

临床表现为突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激症[1]等。

开颅动脉瘤夹闭术能解决动脉瘤短期破裂的危险，但是术后可能出现的并发症多且严重。

因此，在治疗护理过程中，密切观察病情变化，采取有效预防措施，对减少或防止夹闭术后并发症的发生至关重要。

我科共收治颅内动脉瘤32例，其中25例采用动脉瘤夹闭术治疗，手术效果良好，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：自2009年3月至2012年9月，共收治25例动脉瘤夹闭术治疗的患者，男16例，女9例，年龄35～67（5
2.6±8.6）岁，术前按Hunt_Hess 分级法[2]Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，25例经头颅CT检查均表现有蛛网膜下腔出血，经脑血管造影检查证实前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤9例，大脑中动脉瘤2例。

1.2 治疗方法：本组患者均经全脑血管造影检查确诊为动脉瘤，入院72h内在全麻下行急性期颅内动脉瘤夹闭术，尽早清除颅内血肿及蛛网膜下腔出血，有效防止再出血，避免因颅内压过高及血管痉挛而发生脑功能损害。

患者术后均给予抗感染，适当脱水减轻脑肿胀，并予以尼莫地平注射液持续缓慢微泵静脉注射及“3H”治疗（高血压Hypertension、高血容量Hypervolemia和血稀液Hemodilution 疗法），行腰穿或腰大池置管引流血性脑脊液以减轻血液崩解成分对脑血管的刺激，缓解脑血管痉挛，防治脑缺血的发生。

2 术后并发症的观察和护理开颅动脉瘤夹闭术后常见的并发症有脑血管痉挛、颅内感染、脑积水及术后再出血等。

2.1 脑血管痉挛：术后脑血管痉挛发生率占35%～60%[3]。

动脉瘤夹闭术后应严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情况，若患者出现剧烈头痛、失语、偏瘫、不同程度的意识障碍与血压下降等情况立即报告医生及时处理。

行腰穿或放置腰大池引流管，缓慢放出血性脑脊液，可从病因上减少引起脑血管痉挛的因素。

加强引流管的护理，引流导管要用3M医用敷料帖固定，防止牵拉及误拔引流管，检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。

在护理操作中应严格无菌操作，预防颅内感染。

注意脑脊液的观察、控制引流量在100～150ml/d为宜，引流袋应置于床边，高出床头18～20cm左右，根据患者颅内压高低调整引流袋高度。

根据医嘱给予3H即升高血压、扩容和血液稀释治疗，持续尼莫地平缓慢微泵静脉注射。

用药过程中严格控制速度，并观察血压，SBP控制在150～170mmHg，平均动脉压在70～100mmHg，中心静脉压控制在8～12cmH2O，红细胞压积控制在30%±3%。

连续监测全血成分、血气、电解质、尿素氮、肌酐、血糖和血浆渗透压。

本组4例并发脑血管痉挛的患者经及时扩容、改善循环、抗
血管痉挛治疗，症状得到了有效控制。

2.2 颅内感染：是神经外科最常见的并发症之一，严重时威胁患者的生命。

患者手术时间过长、引流管放置时间长、发生颅内积气、脑脊液漏、机体抵抗力下降都与颅内感染有关联。

颅内感染发生时间一般为术后3～7天居多。

凡术后出现体温持续增高、脑膜刺激征阳性等症状与体征的患者，给予腰椎穿刺、测压，做脑脊液常规检查，并进行细菌培养。

一旦确诊，改用敏感抗生素庆大霉素鞘内注射。

本组病例于术后6～8天拔除腰大池引流管。

有2例患者出现持续高热，最高体温达40.5℃、外周血象白细胞计数>12×109/L、脑脊液细菌培养呈阳性，通过稳可信等抗炎，腰穿鞘内注射庆大霉素后感染得到控制。

2.3 脑积水：是开颅动脉瘤夹闭术后的重要并发症之一。

如出现意识迟钝、淡漠，行走不稳，肌张力和腱反射增高，应急诊行头颅CT，以明确诊断，尽早进行脑室-腹腔分流手术。

术后观察有无腹部并发症、脑脊液分流过度、分流管梗阻等并发症发生。

本组2例患者于动脉瘤夹闭术后12～15天左右出现神志恍惚、言语含糊、肢体肌力转差，行头颅CT检查提示脑积水，2例患者均行V_P 分流术，术后精神状态好转，肢体肌力基本恢复正常。

2.4 术后再出血：是颅内动脉瘤夹闭术后最严重的并发症，其主要原因可能是硬膜外（下）、脑内出血或残留动脉瘤的再破裂。

患者可出现痛苦、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁等症状。

术后密切观察病人意识，瞳孔、生命体征变化，及早发现颅内出血。

护理的重点：①保持病室安静，光线柔和，限制探视，治疗和护理集中进行。

②绝对卧床休息，避免引起再出血的因素，如情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等，使用缓泻剂保持大便通畅。

③严密观察病情变化及时发现出血体征。

血压升高时，遵医嘱给予降压药，并观察用药后疗效，术后注意观察引流液的量、颜色及性状，妥善固定，保持通畅，防止引流管扭曲、受压、脱落。

本组25例患者未出现术后再出血。

3 结果25例患者中9例出现并发症，其中脑血管痉挛4例；脑梗死1例；切口并颅内感染2例；脑积水2例。

经治疗和精心的护理后25例患者均康复出院。

出院时GCS评分12～15分，住院16～60天，随访3个月患者生活基本自理，均无其他并发症发生。

颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，是自发性蛛网膜下腔出血的主要病因之一。

动脉瘤夹闭术是首选的治疗方法。

通过对本组25例开颅动脉瘤夹闭术后患者的护理，我们认为加强围手术期护理，做好患者术前的心理护理与健康教育，术后注意做好严密观察病情，预防并发症的发生与及时处理，对降低开颅动脉瘤患者的死亡率、致残率，提高临床疗效有重要意义。

参考文献
[1]王耀辉，徐德宝，丁玉兰主编.实用神经外科分册[M].湖南：科学技术出版社，2004：431.
[2]吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：29.
[3]段安安，丁育基，华杨，等.颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的综合治疗[J].中华外科杂志，1996，34（6）：361-363.
[4]沈洪英.循证护理在颅内动脉瘤术后并发症中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（5）：1151.
[5]HandaY，WeirBK，NoskoM，etal.Theeffectoftimingofclotremovalonchronicvasospasminaprimatemodel[J].JNeuros urg，1987，67（4）：558-564.。