慢性疼痛分级问卷

慢性疼痛分级问卷（术前）

日期：姓名：年龄：评估人：记分：

1.你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）2.在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）3.在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4.在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：

0-6天7-14天15-30天31或更多天

5.在过去的6个月内疼痛影响了你的日常活动程度：

0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）

6.在过去的6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：

0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）

7.在过去的6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：

0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）

慢性疼痛分级问卷（术后）

日期：姓名：年龄：评估人：记分：

3.你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4.在上个月内你的最重时的疼痛程度属何级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）3.在上个月内你的疼痛平均程度属何级：

0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4.在上个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：

0-6天7-14天15-30天31或更多天

5.在上个月内疼痛影响了你的日常活动程度：

0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）

6.在上个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：

0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）

7.在上个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：

0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）

日期：姓名：年龄：评估人：记分：月经评估：

月经周期：

经期：

经量（经期所用卫生巾数）：

血红蛋白（外周静脉血测量）：

疼痛出现的时间：月经前第___天持续___天

疼痛出现的部位：

伴随症状：恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急

是否服用止痛药：是___片否