老年人房颤指南解读

老年人房颤的治疗与获益

节律与心室率控制
全因死亡
节律控制
心血管致死和致残率 脑卒中
无统计学差异
心室率控制
心衰进展
生活质量
老年人房颤的治疗与获益

节律与心室率控制
SOLVD研究
宽松心室率控制
休息时 心室率＜ 110 次／min
症状
不良反应
严格心室率控制 休息时 心室率＜ 80 次／min
无统计学差异

高龄是房颤患者发生缺血性脑卒 中的危险因素，同时也是应用华 法林抗凝治疗出血的独立危险因 素。出血并发症最常出现在治疗 前３ 个月内。 无危险因素的患者（低危）１２ 个月内大出血的发生率为１％ ， 而危险因素≥ ３ 的高危患者出血 发生率为３０％ 。 高危患者在抗栓治疗后应特别注 意随访。


老年人房颤的治疗
生活质量
老年人房颤的治疗与获益
节律与心室率控制（药物治疗）

普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房 颤再发，除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均 增加致心律失常作用。 胺碘酮可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者。 普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效。 普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于 单用普罗帕酮（71% 与49% ） ，但伊布利特治疗组有10% 患者发生非持续性室速。伊布利特对近期发生房颤的患者 90min 内转复成功率约50% 。
老年人房颤的治疗与获益
Bates, Br J Heamatol, 2006
老年人房颤的治疗与获益
达比加群（dabigatran） ——新型口服Ⅱ 因子抑制剂
老年人房颤的治疗与获益

利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。
老年人房颤的治疗与获益


阿哌沙班（apixaban） ：新型口服Xa 因子 抑制剂。 AVERROES研究证实：在不能耐受或不适 宜华法林的患者服用阿哌沙班5mg ，2次/d ， 减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于 阿司匹林81 - 324 mg/d ，相对风险降低55%， 两者主要出血和颅内出血的风险相似。
加用 地高辛
胺碘酮
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤合并慢性心衰的治疗
控制节律
房颤心室率快 伴有心肌缺血、 症状性低血压 或有肺淤血症状
功能NYHA Ⅲ ／ Ⅳ 级 或近１个月内出现过 失代偿心衰的患者
难治性症状性房颤 合并心衰的患者
直流电转复
胺碘酮
导管消融
老年房颤特殊患者群的治疗原则
房颤合并冠心病的抗栓治疗
老年人房颤的治疗与获益

ARISTOTLE 研究： 非瓣膜性房颤患者服用阿哌沙班（5mg ，2次/d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林。
相对风险降低21% ；大出血风险显著降低31%；全因死亡风险显著降低11%；颅内出血风险降低 58% ，年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致。

２.抗凝治疗： 抗凝在所有急性缺血性卒中（包括心原性脑栓塞）中的应用已 被否定，因此对于老年房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形 式的抗凝。
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤围术期的处理

１.非心脏手术中β‐受体阻滞剂和NDHPCCB是控 制房颤心室率的主要药物。洋地黄类药物仅对有 慢性心衰的患者作为一线用药。 ２.心脏外科围术期应用β‐受体阻滞剂、胺碘酮 预防和（或）治疗术后房颤效果明确。 ３.围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因。
老年人房颤的治疗与获益

抗凝治疗（华法林）
INR
1.6～ 2.5可发挥80% 的最大疗效。
＜ 1.5几乎无效。
WASOP 华法林与阿司匹林 预防年龄８０ ～ ８９ 岁患者 卒中的对比研究
卒中风险 华法林
BAFTA 伯明翰老年人房颤治疗
＞3.0 时出血事件增加。 ＞5.0时出血事件急剧增加。
美国心脏病协会和美国心律学会（ ACCF／ AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥75岁老年人 应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防 的目标INR为1.6 ～2.5（ Ⅱ b C）。
老年房颤特殊患者群的治疗原则
房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗

１.术前措施：
应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR ２.０ ～ ３.０， 年龄≥ ７５岁１.６ ～ ２.５）；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉 径路行PCI 。

２.应根据血栓和出血风险评估选择支架：
外科手术消融：
肺静脉电隔离更确切 术后15年内约75-95% 患者不再发生房颤
老年人房颤的治疗与获益
导管消融治疗进一步发展！
长期室率控制
心房颤动
静息性生活方式
活动性生活方式
相关疾病
无或高血压
心衰
COPD
地高辛
β-受体阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 地高辛
β-受体阻滞剂 地高辛
地尔硫卓 维拉帕米 地高辛 β1-受体阻滞剂
单用阿司匹林：
CHADS２评分＜ ２ 分者 或不宜用华法林治疗患者 单用阿司匹林１００ mg／d 出血高危者 （HAD‐BLED 评分≥ ３ 分） 推荐剂量７５ mg／d
联合用药：
单用华法林： 老年稳定性冠心病 伴房颤患者
急性冠状动脉综合征患者 短期（１ ～ ３月） 应用三联抗栓药 （华法林、阿司匹林、氯吡格雷） 病情稳定后可恢复单用华法林

老年人房颤的治疗与获益

新型药物-决奈达隆
新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很低，在 无器质性心脏病的稳定患者中很安全 。
老年人房颤的治疗与获益
ESC2010年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有 心血管危险因素患者(Ⅱa B）。
年龄
阵发性房颤
持续性房颤
长期持续性房颤
年龄６５ 岁及以 上房颤患者特称 老年人房颤 。
永久性房颤
老年人心房颤动临床特点
5-15% 房 颤 患 病 率 （ % ） 0.5% 房 颤 患 病 率 （ % ） 0.5%
7.2%
7.5%
40-50岁
65岁以上
80岁以上
50-59岁
80岁以上
欧美国家 年龄是导致房颤发生的独立危险因素！
中国
房颤发病率随年龄增长而急剧升高！！！
老年人心房颤动临床特点
发房 病颤 率患 率者 （脑 卒 ）中
23.5%
32.9% 脑 卒 中 发 病 率 （ % ） 24.8%
5.3%
%
1.5%
50-59岁
80-89岁
缺血性 脑卒中
住院房 颤患者
80岁及 以上者
针对中国平均年龄70岁的房颤患者
老年人房颤并发栓塞的比例更高！
合并房颤的 心血管疾病患者
老年人房颤继发脑卒中危险分层
CHA2DS２-VASc 评分 CHADS２评分
结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２ 具 有简单易行、操作性强的优点，在本建议中推荐在老年房颤患者中应用 CHADS２评分方法。
老年人房颤患者出血风险评估
HAS-BLED评分法


严重出血和INR 过高患者的处理

严重出血：颅内、脊髓或腹膜后出血；或可直接导致死亡或需手术治 疗；或需要输注浓缩红细胞≥ ２个单位；或血红蛋白浓度下降≥ ５ ０ g／L 的出血。
谢谢！
老年人心房颤动临床特点
冠状动脉外科研究（CASS）： 合并房颤的冠心病患者死 亡风险较无房颤的冠心病患 者ห้องสมุดไป่ตู้加１倍。 左室功能不全（SOLVD）研究： 合并房颤的心衰患者病死 率高于窦性心律的心衰患者 （RR ＝１.３４） ，合并房 颤的心衰患者４ 年内死亡风 险增加５２％ 。
死 亡 风 险
不合并房颤的 心血管疾病患者
老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI 时，应选择金属裸支架以减少术 后抗栓药物联用时间；药物洗脱支架仅限于有可能临床获益的情况如长病变、 小血管、糖尿病等。房颤伴ACS 患者如为出血高危（HAS‐BLED 评分≥ ３ 分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS‐BLED 评分０ ～ ２ 分）患者可 选金属裸支架或药物洗脱支架。
不推荐用于美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ ～ Ⅳ 级或近期不稳定Ⅱ 级心衰患者(Ⅱ B) 。
老年人房颤的治疗与获益
非药物治疗
电复律
导管消融
起搏器植入
外科手术
应警惕 血栓栓塞事件
阵发性房颤 成功率：70-80%
慢性房颤 成功率：50-60%
根据患者适应症： VVI DDD ICD CRT-D
老年人心房颤动诊治中国专家建议 （２０１１ ） —— 专家解读 中国人民解放军总医院
王玉堂
老年人心房颤动
房颤分类
初发房颤 特指首次明确诊断的房颤，包括房颤 发作时无症状或症状轻微，难以确定 房颤的发作时间、持续时间和既往发 作史者 。 指持续时间＜ ７ d 的房颤，常＜ ４８ h ，多为自限性，但反复发作 。 指持续时间＞ ７ d 的房颤，常不能自 行复律，药物复律的成功率较低，常 需电复律 。 指持续时间＞ １ 年，药物复律的成功 率低，用射频消融等方法仍可转复 。 指复律失败，不能维持窦性心律或没 有复律适应证的房颤。
老年人房颤的治疗与获益
房颤的预防

同2010ESC指南所提出的“上游”治疗
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤合并慢性心衰的治疗 治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症，如房颤由心衰所致或 心室率控制仍有症状可考虑节律控制。
控制心室率
血流动力学稳定 血流动力学不稳定 β-受体阻滞剂
效果不佳
老年房颤特殊患者群的治疗原则
缺血性脑卒中急性期的抗栓治疗

１.抗血小板治疗： 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林 接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24 h 开始使用阿司匹林。 对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷。 对近期缺血性脑卒中患者不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除 非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。