2018年8月 脑疝教学护理查房

运动障碍：对侧 肢体活动减少→ 消失→ 四肢肌力 减退，肌张力增 高→去大脑强直
生命体征 紊乱
枕骨大孔疝
呼吸骤停发生较早
症状往往不典型
常有剧烈头痛、呕吐， 生命体征紊乱及颈项 强直
意识、瞳孔改变较晚
大脑镰下疝：
对侧下肢轻瘫，排尿障碍
三种类型脑疝的对比
类型 比较点
意识改变
小脑幕 切迹疝
出现较早
瞳孔改变
脑疝护理查房
Nursing ward for cerebral hernia
外三科 唐江飞
查房
是医疗、护理工作中不可缺少的医疗活动 之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方 法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环 节。根据《我国护理管理标准及评审办法（试 行）》，对二、三级医院的护理管理标准明确规定 “要定期组织护理业务学习，开展护理查房，组织 护士长夜查房
4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应 立即洗手和/或卫生手消毒。 5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接 触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、 粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操 作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。 6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触 的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁 和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；；被患者血液、 体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使 用后必须经过清洗及消毒处理。
躁动
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轻度躁动患者表现为意识模糊， 嗜睡，轻度乱语，烦躁不安胡 言乱语，答非所问，躯干或四 肢乱动，拒抗检查，占56％；
重度躁动患者表现为意识不清，嗜 睡或浅昏迷，乱语，有时高声喊叫， 极度不安，躯干或四肢不停地摆动 和挣扎，常需旁人控制或使用镇静
肺部感染
肺部感染是呼吸系统一种常见疾病，特别重症肺部感染，由于 呼吸道分泌功能紊乱，纤毛倒伏，咳嗽无力，反应迟钝，使分 泌物潴留在气管、支气管内，致使患者肺部感染经久不愈，严 重者甚至发生痰栓阻塞而诱发呼吸衰竭，威胁患者生命安全。 因此，为患者清除痰液，保持呼吸道通畅，改善通气功能，提
治疗经过
2018-8-16 08:16 患者意识变差，拍CT示患者出血量增多， 脑疝形成， 09：45在全麻下行左额颞顶开颅、血肿清除+去骨瓣减压术， 于14:30安返病房。医嘱：特级护理，禁食，报病重，对症支 持治疗。观其硬膜下引流管在位通畅，引流液呈暗红色 术后治疗以止血；防治应激性溃疡；营养神经；醒脑静注射 液促醒；降颅压，抗感染，营养增强体质等治疗
治疗经过
08-24 08:56
红悬1.5u
8-24 10：20外一科，11：05外二二病区会诊 16：50肝胆胰脾肾彩超
8-26 08:24 红悬1.5u
治疗经过
8-27 10:50 更换气囊尿管 8-30 拔深静脉置管
知识链接
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，多由于
交通事故、工矿等事故，跌倒、坠落伤一级各种 锐器、钝器对头部的伤害等直或间接暴力所致。 发生率占全身部位损伤的10%～15% ，仅次于四肢 损伤
治疗经过
8-17 10:00 朱帮朋医生行气管起开术 10:20 痰培养示：肺炎克雷伯
8-19抽血复查示:白细胞计数(WBC)13.80×10^9/L↑红细胞计数 (RBC)2.87×10^12/L↓、血红蛋白(HGB)72g/L↓ 红细胞悬液1.5U+300ml血浆扩容纠正贫血 8-20红细胞悬液1.5U 8-22换金属气管套管
营养失调：低于机体 需要量
有皮肤受损的危险
1.意识障碍：与脑疝有关
措施：1）严密监测患者意识、瞳孔，15-30min一次 2）保持病人体位舒适，注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻
炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩变形 3） 保持呼吸道通畅 4） 预防继发性损伤 5）加强基础护理，口腔护理每日2次，防止口腔炎、角膜炎等并发
护理教学查房
是以个案、病重、技术操作、病房管理等 为内容，结合专科理论和技能传授系统的理论 知识和护理实践经验，它作为提高临床护理教 学质量的一种有效方法已被推广采用。教学查 房的方式直接关系到教学查房的质量。
A
“以病人为中心，以护理 程序为框架”
B
“以问题为中心”
目的
在于了解病人的病情、思想、生活 情况，制定合理的护理方案，观察护理效 果，检查护理工作完成情况和质量，发现 问题并及时调整，是提高护理质量的重要 环节，还可以结合临床护理实践进行教学 工作，是培养各级护理人员的重要手段， 因此它在护理工作中是一项既有实践指导 意义又有临床教学意义的护理活动。
病历汇报
现病史
患者妻子代述缘于5小时前在下雨天巡视芒果地时不慎滑倒，自斜坡 滚下，地面为泥石地面，头面部撞至石头上，伤时未带安全帽，伤 后患者即感头痛，意识模糊，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，伤后由 患者亲属及时送至保亭县人民医院就诊，途中无恶心、呕吐，头颅 CT提示蛛网膜下腔出血；患者意识状态逐渐加重，考虑病情危重， 为求进一步治疗，以“脑出血”收住我科进一步治疗。
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生活护理
生活要有规律，建立良好的生活 制度，适当从事一些轻体力劳动， 避免过度劳累、紧张等。尽量避 开危险场所及危险品，不宜从事 高空作业及精力高度紧张的工作， 如游泳、开车
饮食指导
进食要有规律，避免饥饿和暴食， 忌烟、酒。 饮食以清淡、易消化、富含营养食 物为主，减少钠盐摄入。
心理护理
颅脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性损 伤和闭合性损伤 根据轻重程度分为轻、中、重、特重 重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、 死亡率高
定义
脑疝
当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压 力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一 系列临床综合征，称为脑疝。
颅内压（Intracranial pressure,
3不.足营有养关不添足加：主题低于机体需要量 与机体代谢及营养摄入
症 评价：患者意识障碍减轻
2.清理呼吸道低效：与意识障碍、痰液黏稠有关
措施：1）保持病室清洁、整齐，定时开窗通风，避免空气干燥。 2）有效雾化吸入，及时吸痰 3）吸氧、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 4）治疗肺部感染，抗生素的应用 5）按需此吸处添加痰详细文，有效吸痰，按时放气吸痰
本描述
评价：患者未发生痰液堵塞
癫痫是一种慢性疾病，躯体 的痛苦、 家庭的歧视、社会 的偏见使病人心理负担较重， 有自卑感而孤独离群
服药指导
按时按量、准确无误服药，防止 少服、漏服和多服。不可随便更 换药物和剂量，癫痫完全控制后， 才可考虑逐渐停药，减药过程需1 年以上，少数可能需终身服药
癫痫患者出院宣教
1.避免突发因素：如精神刺激、强音、强光刺激、受凉、感冒、淋雨、过度换 气、过量饮水、过度劳累、饥饿或过饱等。 2. 在医师指导下长期坚持服药，不能自行骤减或停服药物。 3.您切勿从事高空作业及潜水、驾驶或有危险的机械操作工作等，保持乐观情 绪，生活、工作应有规律。 4.您应避免劳累，保证充足的睡眠，成人至少保证每天睡眠7-9小时，儿童至少 8-16小时。 5.加强体质锻炼，起居有规律，忌过饥或过饱，勿暴饮暴食，忌烟、酒、茶、 咖啡等刺激性食物。
癫痫
是大脑神经元突发性异常放电导致短暂大脑功能障碍的一种 慢性疾病，俗称“羊癫疯”、“羊角风”。临床主要表现为 发作性意识障碍、抽搐、大小便失禁、精神异常等。发作时 原则上时预防外伤及并发症，在间歇期应定时服用抗癫痫药 物。持续状态应从速制止发作，尽量减少发热、疲劳、饥饿、 便秘、饮酒、惊吓、受凉、情感冲动等诱发因素。
肢动障碍
临床观察 生命体征 紊乱
出现较早 出现较早 较易发现 发生较晚
枕骨大孔疝 早期可无变化出现较晚 可忽大忽小 早期可无变化 观察较困难 呼吸障碍发生较早
大脑镰 下疝 易忽略
易忽略 易忽略 易忽略 易忽略
脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅 内高压，缓解脑疝。
脑疝急救原则：
高氧合浓度，控制呼吸衰竭
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菌团菌 04
多通过吸入到达肺部，是需 氧的革兰阴性球菌
克雷伯杆菌 03
为近年医院内感染最多见的 革兰阴性杆菌
01 铜绿假单胞菌
院内感染的重要病原体，为 条件致病菌，致死率刚发高
02 金黄色葡萄球菌
革兰阳性球菌，可引起急性 化脓性肺部感染，病情重， 病死率高
措施
意义
01
对病人来说，能得到更为全面的优质服务
对护士来说，能激发其学习学习多学科知识的兴趣，
02 提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及
临床护理质量
03 对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和
了解护士解决问题的能力
— 内容CONTENTS —
护理查体 病历汇报 知识链接 整体护理
护理查体
ICP）的定义： 颅腔内的脑组织、脑积液、血液对颅 腔壁产生的压力 ，称为颅内压。
病因
颅内占位性病变
脑积水
颅内血肿
脑脓肿
医源性因素
小脑幕切迹疝 （颞叶疝）
大脑镰下疝 枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）
小脑幕切迹疝
颅内压增高 症状：剧烈 头痛，频繁 呕吐
意识改变： 嗜睡 → 浅 昏迷 → 昏 迷
瞳孔改变：病侧瞳 孔略小,光反应迟 钝→ 瞳孔散大,不 规则,光反应消失 →双侧瞳孔散大
6. 您在外出时要随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址、联系电话等）， 以便疾病发作时取的联系，便于抢救。发作控制不佳者不能单独外出，以免 发生溺水、烫伤、摔伤等意外。 7.如发现有病情变化，应随时复诊。
整体护理
评估
评价
诊断 计划
实施
评估
护理诊断:
意识障碍
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清理呼吸道低效
便秘 感染
严格实施消毒隔离措施
1、首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插 管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安 置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较 多时，应保护性隔离未感染者。 2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门 上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时， 在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护 理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。 3、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。
1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿； 2.已确定病变和部位，应立即手术； 3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流； 4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救
观察
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颅内血肿的情况
意识
及早发现颅内压增高
生命体征 瞳孔
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病情转危
颅内因素引起的躁动在颅脑损伤患者中最为常见，一 般发生于脑外伤后的早期。主要考虑的是颅内压增高， 其原因是颅内继续出血，出血后脑水肿压迫脑干使脑 干扭曲，意识障碍、神志恍氧而引起躁动，或是颅内 高压使血压应激性升高，导致持续出血，从而加重高 颅压，形成恶性循环加重躁动的程度。常表现为头痛， 呕吐，脉搏缓慢有力，继而躁动不安，胡言乱语有时 伴出汗或大汗淋漓。随着颅内压进一步增高，躁动程 度进一步加重，意识加深，继而患者转为安静，病情 进一步恶化而诱发脑疝。
既往史
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否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，2015年 5月曾于三亚市人民医院行“肋骨骨折内固定术”，否认输血史，否 认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
诊断：创伤性重型颅脑损伤 脑疝 右侧锁骨骨折、肋骨骨折 肺部感染
治疗经过
8-1603:04 入科时：浅昏迷状态，躁动，格拉斯哥昏迷评分8分， E2V1M5。 双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均迟钝 四肢肢体肌力：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力3级 T: 36.5℃ P:85次/分 BP:124/66mmHg 跌倒：4分 压疮：14分 自理：0分 医嘱：特别护理，禁食，报病危。 04:20患者躁动频繁，遵医嘱予地西泮静脉注射
急性发作紧急处理
站立患者需保护头 部，避免突然着地， 避免跌倒、摔伤
解开衣领，保 持呼吸道通畅
在短时间内连续发作或 者一次发作时间持续5－ 10分钟以上，要及时拨 打电话求救，将患者送 到医院
平地侧卧，头偏向 一侧，防止口腔分 泌物或呕吐物阻塞 呼吸道引发窒息
Hale Waihona Puke 抽搐发作时牙关紧 闭，可用力抵住患 者的下颌，减少舌 咬伤的机会