外科学总论实习带教课件

营养状态的评定
临床指标
* 身高与体重 * 机体脂肪储存——肱三头肌皮皱厚度 * 机体肌肉储存——上臂肌肉周径
实验室检测
*内脏蛋白质状况 白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度
*免疫功能测定 淋巴细胞计数
*氮平衡测定 入氮量——氨基酸液的含氮量 出氮量——尿中尿素氮含量+2-3g
*尿3-甲基组氨酸的测定 3-甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的 分解产物，可反映机体蛋白质分解量
4、消化道瘘（内外） 5、SAP 6、多发性内脏损伤 7、脓毒症
8、麻痹性肠梗阻 9、炎症性肠病 10、分解代谢状态
（大烧伤） 11、慢性消耗性疾病 12、肿瘤大剂量放、化疗 13、部分肝、肾功能衰竭 14、AIDS晚期
PN 的 输 注 途 径
短期——周围静脉
长期——中心静脉
锁骨下静脉 颈内静脉
R>L
占儿童体表% 9+（12 - 年龄）
9×2 9×3
9×5+1-（12-年龄）
* 烧伤深度的识别——三度四分法
I°：仅伤及表皮浅层，表面红斑，烧灼感 浅度烧伤
浅II°：伤及真皮乳头层，局部红肿，水泡 形成，不留瘢痕。
人体所需营养成分和需要量
人体所需营养成分
热量：葡萄糖、脂肪乳 氨基酸：必需和非必需氨基酸 各种维生素 电解质 微量元素
营养物质的需要量
正常状态所需热量 25-30 Kcal/Kg
蛋白质 1.0-1.5 g/Kg
非蛋白热量 ：氮= 125-150 Kcal ：1 g
总论实习
中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科外科
陈林
外科营养
Surgical Nutrition
* 病人的营养状态直接影响病人手术的安全性， 对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。
* 90年代黎介寿提出“在危重病人的初期治疗中 应及早考虑营养支持”
20世纪下半叶外科领域的5大里程碑
Transplantation Medical Imagination PN ICU Minimally Invasive Surgery
肠内营养
经胃肠道用口服或管饲来提供营养物质
肠内营养的优点
1、安全、操作方便 2、能维护肠粘膜结构与功能的完整性 3、早期EN促进胃肠道功能恢复的作用 4、可避免PN的导管并发症和感染并发症 5、治疗费用低
肠内营养的禁忌证
肠梗阻 上消化道出血 严重腹腔内感染 远端有功能小肠不足100cm 肠道严重吸收不良 失代偿期糖尿病 接受大剂量激素 3个月以内婴儿
凝血异常 补充血浆蛋白及提高机体抵抗力
静脉输血 动脉输血
输血途径
输血速度
成人：5ml/min 老年人或心脏病病人：1ml/min 小儿：10滴/分 大出血时速度宜快，无失血情况时1-2ml/min
输血注意事项
输血前两名医护人员核对信息 检查血袋，血液颜色 不得向血液内加入其他药物 血液从血库取出后，应在30分钟内进行输
管道外径 3.33mm 管道长度 145cm
EN并发症
1、胃肠道：恶心呕吐、腹泻、腹胀、便秘 2、代谢并发症：脱水、水份过多、HHNC（高
渗性高血糖性非酮症昏迷）、 电解质紊乱、微量元素异常、 肝功改变 3、感染：吸入性肺炎 4、机械并发症：胃管、造瘘管阻塞、脱落 5、精神、心理影响
营养支持途径的选择
卡文 1440 1920
肠外营养的并发症
*技术性并发症：血气胸、血管损伤、空气栓塞
*代谢性并发症：电解质紊乱、低血糖及高血糖 高渗性非酮性昏迷、肝损害 胆囊结石、肠道屏障功能减退
*感染性并发症：导管性脓毒症
肠外营养的监测
* 全身情况：有无脱水、水肿、黄疸、发热
* 电解质、酸碱平衡 * 血糖、尿糖 * 肝肾功能 * 营养指标
放射线等所致的损害，统称为烧 伤。
伤情判断
烧伤面积 烧伤深度 吸入性损伤
* 烧伤面积的估算——九分法
部位 发部
头颈 面部 颈部 双上臂
双上肢 双前臂 双手
躯干前 躯干 躯干后
会阴 双臀
双下肢 双大腿 双小腿 双足
占成人体表% 3 39 3 7 6 9×2 5
13 13 9×3 1 5 21 9×5+1 13 7
营养支持的方法
肠外营养 PN ( parenteral nutrition )
肠内营养 EN ( enteral nutrition )
肠外营养
PN是从静脉供应病人所需要的“全部” 营养要素，包括丰富的热量，必需氨基 酸和非必需氨基酸，维生素，电解质和
PN 适 应 证
1、5-7天以上不能进食者 2、短肠综合征 3、消化道梗阻
血，4小时之内必须输完 输血时及输血后严密观察病情 输血后血袋至少保存1天
必须有输血记录 非手术用血：输血的起止时间，血液成
分及量 术中用血：术中失血量、输血量、血液
成分
输血后应进行疗效评价 血红蛋白 患者症状
烧伤、冻伤
第一节 烧伤 (burns)
定义：由热力、电流、化学物质、激光、
肠内营养制剂
粉剂——安素、能全素、能全力、百普素 溶液——瑞高、瑞素、瑞代
1、结晶氨基酸组成（不经消化直接吸收） 2、水解蛋白组成（少许消化便可吸收） 3、完整蛋白组成（经消化后才能吸收）
营养液的输注途径
1、经胃管 2、经肠内营养管(可以输液泵点滴) 3、胃造瘘 4、空肠造瘘
肠内营养管
管道外径 3.33mm 管道长度 130cm
继续保持病人的营养 状态，定期检查
病人的营养情况
可以
不良
是否有营养支持的指征
否
是
肠外营养
胃肠道是否有功能
无功能
有功能
短期支持Fra Baidu bibliotek
长期支持
（周围静脉） （中心静脉）
肠内营养
输血的适应证及方法
输血的适应证
大量失血：血红蛋白<80g/L或急性失血 >15%血容量
纠正贫血：贫血的治疗以消除病因为主。 如果存在心率>100次/分，心肌缺血，眩晕 气短时，可少量多次输血加以纠正
颈内静脉 锁骨下静脉
营养液的基本成分
1、生理盐水 2、葡萄糖： CPN中：心静2脉5营-养50% PP周N围：静脉5营-养10% 3、脂肪乳剂：20% 30% 4、氨基酸： Gln 5、维生素：水溶性维生素 脂溶性维生素 6、电解质：Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO37、微量元素：锌 铜 锰 铁 铬 碘