有限空间作业申请表
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业申请表
編號： SP-作业部門作業实施人作業区域作業時间申請作業评估可行作业申请人：申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施實)部門主管：安全部安全工作清理关闭作业有限空间作业申請表指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業作業內容作業範圍备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：企劃中心負責人：申請部門 年 月 日 時 至 年 月 日 時作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：□ 1.作業現場監護人到场方可作业；□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。
實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。
完工檢查報告作業前必做的預防措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。
□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
有限空间作业申请单
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字： 日期：
作业申请部门主管意见：
签字： 日期：
安全环保部安全员意见：
签字： 日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年 月 日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业部位
主 要 防 范 措 施
落 实 情 况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业许可证
3.进入作业前氧气含量及有害气体检测确认。
4.呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具。
5.配备通风设备。（风扇、鼓风机等）
6.已经进行充分通风排气。
7.采用安全行灯照明设施。
8.配备个人防护用品。（安全带、防毒用具、防护眼镜、胶鞋、胶手套）
9.施工、修理期间，要与工程负责人报告进展情况。
年月日
科别：
申请人姓名：
因施工需要，请按照下面要领进行有限空间作业。
申请工程名称
作业场所
作业单位
危害因素
作业时间
月日时分~月日时分
负责人
施工人员/人数
施工监督者
工程负责人
姓名(签名)
电话
许可阶段
（许可者）
许可条件兼检查表（）内打√号
检查阶段
（施工者）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
1.本许可证要贴在施工现场显眼位置。
10.紧急时的联络点：（地点：姓名电话）
11.其它补充措施。
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
签名：
接收时间
月日
许可编号
第号
许可者（）
许可指示事项
பைடு நூலகம்厂长
处长
科长
安全主任
轮班主管
1、许可阶段：许可者要与申请人面谈，确认许可条件。2、检查阶段：许可者与施工人员在作业中要确认。
3、外协单位作业完毕后将现场张贴的审批表交科负责人存档。4、人员作业完毕后将现场张贴的审批表交轮班主管存档。
受限空间作业审批表
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
专业工程师意见：
签名：时间：
安全工程师意见：
签名：时间：
项目生产经理意见：
签名：时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：时间：
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
个人防护器材：
救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带[ ] 呼吸器[ ] 防爆照明灯[ ]
xx建筑项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称
及编码
作业时间
年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素பைடு நூலகம்
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
有限空间作业申请表
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育口
2
连续测定的仪器和人员口
3
测定用仪器准确可靠性口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具口
5
通风排气情况口
6
氧气浓度、有害气体检测结果口
7
照明设施口
8
个人防护用品及防毒用具口
9
通风设备口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
有限空间作业申请表
作队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
签字：年月日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)
市政工程有限空间作业审批表
地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。
3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。
有限空间作业进/出登记表。
2类-有限空间作业工作票(落煤管)
落物伤人
1）工作人员必须戴好安全帽；2）上、下层同时作业时，中间应搭设严密牢固的隔离设施；3）高空作业时，拆卸的螺丝及工具不可随意乱放；4）高空作业时应一律使用工具袋，上下传递工具、材料时，应用绳索绑扎牢固，严禁上下抛掷；5）禁止无关人员在高空作业地点下方通过和停留，必要时应设置围栏及悬挂警告标志。
安全控制措施及注意事项
1、进入落煤管前检查落煤管管壁上是否附着大量积煤，清理干净后方可进入落煤管内部。
2、确认上一级设备确已停止运行，相关停电措施已执行到位并检查确认无误。
3、进入落煤管前应检测粉尘浓度，粉尘浓度必须符合国家标准的安全要求。未经检测或检测不合格的，严禁作业人员进入有限空间进行施工作业。
5
火灾、气瓶爆炸
1）气焊作业时，使用的气瓶应附件齐全，用专用小车运输；2）气瓶应垂直稳固放置，氧气瓶距离乙炔瓶距离不得小于8m，气瓶距离明火或热源之间不得小于10m；3）气焊工具、橡胶软管、氧气表、乙炔减压器、回火器等使用前应进行检查，均符合《电业安全工作规程》规定。
6
人身触电
1）照明使用应符合《电业安全工作规程》规定；2）禁止使用不合格的手持式电动工具、焊接工具和设备；3）移动式电气设备及手持式电气工具必须加装漏电保护器；4）使用电动工具时，作业人员应戴好绝缘手套及穿好绝缘鞋或铺设橡胶绝缘垫；5）使用的电源线、焊接电缆不应有裸露部分；6）电源线和焊接电缆不准接触热体或放在湿地上，避免载重车辆和重物压在电线上；7）工作完毕或临时离开工作场地时，必须及时切断电动工具及电焊机电源。
工作班成员签字：
工作许可人补充的危险点分析：
运行安全措施已做完。许可人签字：
允许开工时间：自年月日时分开始
值长签字：工作票负责人签字：
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容确认人签字1作业人员安全交底2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业申请单
检测结论
□合格 □不合格
检测时间
作业开始 时间
序号
主要安全措施
年 月 日 时 分
作业监护人
是
否 不适用
1 挂牌上锁
2 作业员经培训
3 配备经过急救培训的监护人
4 有足够的通风时间
5 佩戴合适的防护用品
6 配备消防、急救用具
7 配备照明设施
8 作业使用的设备符合安全要求
9 其它补充措施：
检测人
作业部门负责人
是
否
不适用
确认人签名
申请部门负责人签名：
EHS部签名：
作业完工 相关设备已关闭、现场已清理，确认无残留设备工具及其他风险。
确认和完
监护人签名：
工时间
年 月 日 时 分
备注
1.有限空间作业申请单有效期为1天，超过1天必须重新审批。 2.作业监护人及EHS部门发现作业现场有严重异常时有权勒令停工。
赫比国际有限公司
有限空间作业申请单
Hi-P International Limited
公司
有限空间 名称
主要危害 □火灾/爆炸 因素 □电
作业部门/单位
作业内容
□陷落 □温度
□噪声 □机械
□缺氧 □化学品接触
申请人
作业员
监护人
采样 分析 数据
检测项目
氧含量
可燃气体 浓度Leabharlann 检测结果有毒有害气体或粉尘浓度
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
Form No:CorpEHS-C-F029/1.0
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
有限空间作业审批表
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：ຫໍສະໝຸດ 作业单位：作业负责人：安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日