异常事件分析报告模板

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异常处理报告

异常处理报告

软件缺陷
总结词
软件缺陷是指软件中存在的错误、漏 洞或缺陷,导致软件无法按照预期运
行。
详细描述
软件缺陷可能表现为程序崩溃、数据 错误、功能失效等,可能是由于编程 错误、需求变更、软件老化等原因造成。
人为错误
总结词
人为错误是指由于人为操作不当或疏忽 导致的错误,如输入错误、配置错误等。
VS
详细描述
人为错误通常表现为数据录入错误、配置 文件错误、操作失误等,可能是由于操作 人员技能不足、缺乏培训、疲劳等原因造
不佳,则需要重新评估并采取进一步措施。
05
CATALOGUE
预防措施和建议
பைடு நூலகம்
加强系统监控和维护
定期检查系统硬件和软件
确保系统正常运行,及时发现并解决潜在问题。
实施系统安全策略
加强防火墙、入侵检测等安全措施,防止恶意攻击和数据泄露。
定期更新系统和软件
及时修补漏洞,提高系统安全性。
提高员工技能和意识
对未来可能出现的异常事件的预测和建议
预测
随着业务规模扩大和技术复杂度提升,组织面临更多潜在的系统故障、网络安全威胁等 异常风险。
建议
加强技术风险防范措施,定期进行系统安全检查和漏洞扫描;建立更加完善的应急预案 体系,提高应对突发事件的快速响应能力。
对改进组织管理和流程的建议
建议一
优化内部管理流程,加强跨部门协作和沟通, 确保在异常发生时能够迅速调动资源、协同 处理。
异常处理报告
目录
• 引言 • 异常事件概述 • 异常原因分析 • 异常处理方法和结果 • 预防措施和建议 • 结论和建议
01
CATALOGUE
引言
报告目的和背景

服务器事故报告模板

服务器事故报告模板
以上的推广活动是由XX有策划并执行的,活动推行前我司与XX签订推广协议,协议大概内容为:我司在活动推广前付给XX公司一定数额的活动保证金我司保证自己所提供动漫产品的权利均为自己所有。 我司向XX提供所需的各种宣传品。XX应定期或不定期举行全国性的大型市场宣传和推广活动。由活动所产生的收益我司与XX各占总收益的一定比例。
XX结合市场,与辽宁多家商场推出,“抽奖天天有,话费送不停”观看漫画抽奖活动,获得了用户的积极参与。在这次营销中要求用户访问特定的手机网站从而进行统计。虽然需要用户跳转几步流程,但是为了获得话费,还在继续观看漫画,因此出现了访问第三方服务器的步骤,但绝不存在不知情订购的违约行为。
XX与辽宁当地的街边彩票点达成合作,推出“看漫画,送幸运”的活动,用户凭借成功订阅我司漫画作品的信息可以免费进行刮刮乐赢现金大奖的活动。此活动得到当地用户的积极参与。
排查分析得到的结果令我司领导非常气愤立即联系XX负责人,该公司也发表致歉声明声明此次事件责任在于xx。发生这样的情况,我司深感自责。努力把影响控制在最小范围,在接到贵司的通知后我司客服在20分钟内完成对辽宁省份14个用户的退费工作。我司迫切的希望得到贵公司的谅解,并承诺绝不发生同类事件。这次事件我司在监管上也应承担不可推卸的责任,在合作方的业务管理规范,没有做好监督与控制。问题出现后也没有及时发现,给贵司带来了不好的影响。我司再次深表自责,希望贵司能够明察,给予我司一次改过机会,我司保证绝不再发生同类事件。
具有求新求奇的消费心理,对一切感兴趣的新鲜事物产生强烈的消费欲望,对新产品新技术反映极其敏感,易于接受新事物。
学生基本以集体生活为主,相互间信息交流很快,易受别人的影响。消费意见往往能影响个体周边消费行为
因此我司选用北xx做出的丰富的校园推广活动,商场现场订阅赢话费活动以及与辽宁街边彩票点合作的方案。

异常事件报告总结范文

异常事件报告总结范文

一、事件概述【事件名称】:2023年第三季度某科室患者突发意外事件【事件发生时间】:2023年7月15日14:00【事件发生地点】:某医院内科病房【事件简要经过】:患者李某,男性,55岁,因慢性支气管炎入院治疗。

在治疗过程中,于14:00左右突发意识丧失,呼吸急促,血压下降,病情危急。

二、事件处理过程1. 应急响应阶段:- 病房护士立即呼叫值班医生,启动应急预案。

- 医生迅速到达现场,对患者进行紧急救治,包括心肺复苏、吸氧、建立静脉通道等。

- 同时,护士通知医院急诊科及相关科室,做好后续救治准备。

2. 救治阶段:- 患者被迅速转至急诊科,进行进一步检查和治疗。

- 急诊科医生对患者进行详细的检查,确认患者为急性心肌梗死。

- 患者接受了溶栓治疗和介入手术,病情得到控制。

3. 后续处理阶段:- 事件发生后,医院成立调查组,对事件原因进行深入调查。

- 调查组对相关医护人员进行询问,分析事件发生的原因,包括医护人员对病情的观察不够细致、应急预案启动不及时等。

- 医院对相关责任人员进行严肃处理,并对全体医护人员进行安全教育培训。

三、事件原因分析1. 医护人员对病情观察不够细致:在患者病情变化初期,医护人员未能及时发现并处理,导致病情恶化。

2. 应急预案启动不及时:在患者突发意外时,应急预案启动不够迅速,延误了救治时机。

3. 医护人员培训不足:部分医护人员对应急预案的掌握不够熟练,导致在紧急情况下无法迅速应对。

四、事件教训与改进措施1. 加强医护人员培训:定期组织医护人员进行应急预案培训,提高应对突发事件的能力。

2. 完善应急预案:对应急预案进行修订和完善,确保在突发事件发生时能够迅速启动。

3. 加强病情观察:医护人员要加强对患者的病情观察,及时发现并处理异常情况。

4. 强化责任意识:对相关责任人员进行严肃处理,以警示全体医护人员。

通过本次事件的处理,我们深刻认识到医院安全管理的重要性。

在今后的工作中,我们将认真总结经验教训,不断提高医疗服务质量,确保患者安全。

《不良事件分析、讨论、持续改进》

《不良事件分析、讨论、持续改进》

《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药(及时性、准确性)1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip,换液体时责任护士发现没有加药者签名,经询问才知道kcl10ml已加,胰岛素未加药。

2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇,查对时发现。

1、加强责任心。

2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。

3、严格执行“三查八对”制度,尤其是操作后查对。

4、认真执行操作规范,加药后及时签名。

发放口服药(及时性、准确性)1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。

1、改进工作流程,出院带药打出院带药清单,按清单给病人发药。

2、认真执行“三查八对”输液(及时性、准确性、部位外渗)1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单,病人主观反映少输一瓶液体,值班护士未做任何求证核实,就根据病人意见补输一瓶,经核实确定病人确实多输了一瓶。

护士不考虑后果又去找病人及家属理论。

2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗,面积5×7cm无坏死。

3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd,值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0,打印输液单错误执行2天,7月6日大对医嘱时发现,及时纠正。

4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h,9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。

5、xx年7月20日患者输液拔针后,发现还有一瓶液体(ns100ml+先舒4.5)未输,患者未能得到及时治疗。

6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针,给病人家属耐心解释后重新穿刺。

7、xx年7月24日1床病人换瓶,实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上,患者家属发现,护士及时更换当日液体,20%甘露醇滴入约3ml,患者无不良反应。

8D异常事件报告

8D异常事件报告

8D异常事件报告1.引言本报告旨在记录并分析发生在公司内部的一起异常事件,以便团队能够深入了解该事件的原因,并采取适当的措施防止类似事件再次发生。

2.事件描述在 {日期},我们发生了一起异常事件。

详细描述如下:事件发生的具体时间和地点事件涉及的人员和部门事件的具体影响和损失3.事件分析针对该异常事件,团队进行了详细的分析,包括但不限于以下方面:寻找事件的根本原因和诱因查明影响事件发生的各种因素分析事件的连锁反应和后果4.8D解决方案根据对异常事件的分析,我们制定了以下8D解决方案:1.D1:建立与异常事件相关的跨部门的小组并安排负责人。

2.D2:相关小组调查并明确事件发生的具体原因。

3.D3:制定紧急措施以防止事件进一步扩大。

4.D4:制定并实施长期解决方案,以根除事件原因。

5.D5:对已经受到影响的流程、规范和文档进行修正和更新。

6.D6:实施对相关人员的培训和教育,提高他们的意识和能力,以防止类似事件再次发生。

7.D7:建立一套监控和评估机制,定期检查事件是否得到有效控制。

8.D8:总结事件处理经验,形成一份详细的报告,并对事件进行追踪和管理。

5.措施实施根据8D解决方案,团队已经开始实施相应的措施,并对其进展进行监督和评估。

6.结论通过对该异常事件的深入分析和8D解决方案的实施,我们相信能够有效地解决该事件,并避免类似事件的再次发生。

我们将持续监测事件处理情况,并及时调整措施,以确保事态得到有效控制。

7.参考文献在编写本报告时,参考了相关的资料和经验,并结合团队的专业知识和经验进行分析和解决方案的制定。

生产不良分析报告模板

生产不良分析报告模板

生产不良分析报告模板1. 引言本报告旨在对生产过程中发生的不良事件进行分析和总结,以便找出根本原因并采取相应措施改进生产流程,提高产品质量。

2. 背景信息2.1 事件描述在日常生产过程中,发生了一起不良事件。

事件具体描述为:(在此记录事件发生时间、地点、涉及产品的信息,并简要描述问题的性质和严重程度。

)2.2 影响范围该不良事件对生产线影响比较显著,共计影响了产品总数为XXX 个。

2.3 数据收集为了进行全面的分析,我们收集了以下数据:(在此列举收集到的相关数据,包括但不限于生产记录、检验结果、操作日志等。

)3. 分析方法为了有效地分析不良事件,并找出问题的根本原因,我们采取了以下分析方法:3.1 5W1H分析法5W1H分析法是一种系统的问题分析方法,通过回答“什么、为什么、何时、何地、谁”等问题,帮助我们深入了解事件发生的原因和细节。

3.2 帕累托图帕累托图是一种常用的质量管理工具,可以帮助我们确定造成问题的主要因素。

通过按重要性排序和显示错误类型的频率,我们可以明确问题的优先解决方案。

3.3 根本原因分析通过使用鱼骨图(也称为因果图),我们可以从多个方面分析问题并找出潜在的根本原因。

这有助于我们识别问题的根本原因,而不仅仅是处理问题的表面症状。

4. 分析结果4.1 5W1H分析结果(在此给出5W1H分析的结果,陈述各个问题的答案以及它们对事件发生的影响。

)4.2 帕累托图分析结果(在此给出帕累托图的分析结果,列出主要问题和频率,确定需要优先解决的问题。

)4.3 根本原因分析结果(在此给出根本原因分析的结果,使用鱼骨图列出可能的因素,并指出潜在的根本原因。

)5. 结论通过对不良事件的详细分析和结果总结,我们得出以下结论:5.1 主要问题根据分析结果,我们确定了导致不良事件的主要问题为:(在此描述主要问题)5.2 解决方案针对主要问题,我们制定了以下解决方案:•解决方案1:(具体描述第一个解决方案的实施步骤和预期效果)•解决方案2:(具体描述第二个解决方案的实施步骤和预期效果)•…6. 改进建议根据分析结果和解决方案,我们提出以下改进建议,以便进一步提高生产效率和产品质量:•改进建议1:(具体描述第一个改进建议的实施步骤和预期效果)•改进建议2:(具体描述第二个改进建议的实施步骤和预期效果)•…7. 结语本报告对生产不良事件进行了全面分析,确定了主要问题,并提出了解决方案和改进建议。

服务器事故报告模板

服务器事故报告模板

服务器事故报告模板篇一:服务器异常事件报告(模板)服务器异常事件报告事件附件(截图、文档):篇二:整改报告-模板XX通信技术有限公司整改报告尊敬的中国手机动漫基地您好我公司于XX年4月9日,接到CP经理的邮件通知我司涉及辽宁重大异常推广事件;异常推广事件给基地带来了不好的影响,我们深表歉意!基地开展合作以来,公司尽可能地动用所有资源展开动漫业务的推广,我司的所有推广工作均严格按基地要求进行操作。

此次事故公司领导非常重视,我司已经从业务、技术、推广三个方面分别进行排查和分析,确定了投诉异常是由于下游渠道合作伙伴在推广造成。

立即对问题渠道取消合作,同时给予对方严厉警告,保留追求相关责任的权利;另外也第一时间通知其它下游渠道合作伙伴,要求严格监管自己,自查自纠,后续如再出现此类事件,将严肃处理,并终止一切合作。

排查分析得到的结果令我司领导非常气愤立即联系XX 负责人,该公司也发表致歉声明声明此次事件责任在于xx。

发生这样的情况,我司深感自责。

努力把影响控制在最小范围,在接到贵司的通知后我司客服在20分钟内完成对辽宁省份14个用户的退费工作。

我司迫切的希望得到贵公司的谅解,并承诺绝不发生同类事件。

这次事件我司在监管上也应承担不可推卸的责任,在合作方的业务管理规范,没有做好监督与控制。

问题出现后也没有及时发现,给贵司带来了不好的影响。

我司再次深表自责,希望贵司能够明察,给予我司一次改过机会,我司保证绝不再发生同类事件。

具有求新求奇的消费心理,对一切感兴趣的新鲜事物产生强烈的消费欲望,对新产品新技术反映极其敏感,易于接受新事物。

学生基本以集体生活为主,相互间信息交流很快,易受别人的影响。

消费意见往往能影响个体周边消费行为因此我司选用北xx做出的丰富的校园推广活动,商场现场订阅赢话费活动以及与辽宁街边彩票点合作的方案。

校园推广方案为:为丰富广大师生的日常生活,XX会经常性地举办一些主题活动,如:各类文艺晚会,校庆,新老生交流会,校园歌手大赛,体育比赛,cosplay,校园漫画原创大赛等丰富多彩的课余活动。

集团I9008系列问题研究报告V2----三星I9008终端异常事件分析

集团I9008系列问题研究报告V2----三星I9008终端异常事件分析

TD高端用户感知提升专题三星I9008终端异常事件分析目录一、概述 (3)1.1 专题背景 (3)1.2 测试情况 (3)1.2.1 测试规模 (3)1.2.2 测试方式 (3)1.3 异常事件概述 (4)二、异常事件分析 (4)2.1 终端AP Audio DSP故障导致“双不通”和“单通” (4)2.1.1 问题现象 (4)2.1.2 原因分析 (5)2.2.3 解决方案 (7)2.2 终端底层系统BD重启导致“脱网掉话” (8)2.2.1 问题现象 (8)2.2.2 原因分析 (8)2.2.3 解决方案 (11)2.3 终端RF校准差异导致部分终端“不能正常驻留TD网络” (11)2.3.1 问题现象 (11)2.3.2 原因分析 (12)2.3.3 解决方案 (15)2.4 未知原因导致新版本终端异常掉话 (16)2.4.1 问题现象 (16)2.4.2 原因分析 (16)2.4.3 解决方案 (19)三、结论及后续工作 (19)3.1 结论 .............................................................................. 错误!未定义书签。

3.2 后续工作 ...................................................................... 错误!未定义书签。

一、概述1.1 专题背景自3月份以来,重庆移动收到连续收到TD高端用户投诉在使用过程中出现“双不通”、“单通”、“脱网掉话”、“不能正常驻留TD网络”等投诉,终端类型以三星I9008为主。

经过大量的测试、分析,基本排除了因网络原因造成此类问题,终端自身存在问题的可能性较大。

基于此背景,在集团公司的大力推动下,重庆公司无线中心联合三星总部研发人员、STE芯片研发人员、华为TD网络专家在重庆移动组成了“三星I9008异常事件分析”专项小组。

极端异常案件分析报告

极端异常案件分析报告

极端异常案件分析报告本次报告旨在深入分析近期发生的一起极端异常案件,通过对案件的详细梳理和深入剖析,揭示案件背后的原因和特点,并提出相应的预防和应对措施。

报告内容如下:案件概述:本次案件发生在2023年4月15日,地点位于市中心商业区。

案件性质为一起严重的暴力犯罪事件,涉及多名受害者和一名犯罪嫌疑人。

案件发生后,警方迅速介入,犯罪嫌疑人已被逮捕,目前正在接受进一步调查。

案件背景:犯罪嫌疑人为一名35岁男性,无固定职业,有精神病史。

据调查,该嫌疑人近期因个人问题和生活压力出现情绪波动,加之缺乏有效的社会支持和心理疏导,导致其行为失控。

案件经过:案发当天,犯罪嫌疑人携带凶器进入商业区,随机选择受害者进行攻击。

由于事发突然,受害者和周围群众未能及时做出反应,导致多人受伤。

警方接到报警后迅速到达现场,成功制服犯罪嫌疑人,并将其带离现场。

案件影响:此次案件在社会上引起了广泛关注和讨论。

一方面,公众对公共安全和个人安全的担忧增加;另一方面,也引发了对精神健康问题和社会保障体系的深入思考。

案件分析:通过对案件的分析,我们发现几个关键点。

首先,犯罪嫌疑人的行为表现出极端的攻击性和无目的性,这与其精神健康状况密切相关。

其次,案件发生地点的选择显示了犯罪嫌疑人对公共安全威胁的无视。

最后,案件的突发性和随机性给警方的应急响应提出了更高要求。

预防和应对措施:针对此类极端异常案件,我们建议采取以下措施。

首先,加强对精神健康问题的重视和投入,为有需要的人群提供及时有效的心理疏导和治疗。

其次,加强公共安全教育,提高公众的安全意识和自我保护能力。

再次,完善应急响应机制,确保在类似事件发生时能够迅速有效地进行处置。

最后,加强社会支持体系建设,为弱势群体提供更多的帮助和关怀。

综上所述,极端异常案件的发生是一个复杂的社会现象,需要我们从多个角度进行分析和应对。

通过采取有效的预防和应对措施,我们可以降低此类案件的发生概率,保护公众的安全和利益。

年度异常报告总结分析范文

年度异常报告总结分析范文

一、前言随着我国经济的快速发展,企业面临的市场竞争日益激烈,各类异常事件频发。

为了更好地应对这些异常事件,保障企业正常运营,我们于本年度对异常事件进行了全面梳理和分析,现将年度异常报告总结如下。

一、异常事件概况本年度,我单位共发生各类异常事件XX起,其中生产类异常事件XX起,安全类异常事件XX起,质量类异常事件XX起,管理类异常事件XX起。

从异常事件的类型来看,生产类异常事件占比较高,主要表现为设备故障、工艺缺陷等;安全类异常事件次之,主要表现为安全事故、火灾等;质量类异常事件相对较少,主要表现为产品质量不合格;管理类异常事件主要表现为管理不善、制度执行不到位等。

二、异常事件原因分析1. 生产类异常事件原因(1)设备故障:由于设备老化、维护保养不到位等原因,导致设备故障频发。

(2)工艺缺陷:生产工艺不合理、操作不规范等因素导致产品出现质量问题。

2. 安全类异常事件原因(1)安全隐患:部分员工安全意识淡薄,存在违章操作、违反安全规程等现象。

(2)安全管理制度不完善:安全管理制度不健全,执行不到位。

3. 质量类异常事件原因(1)原材料质量:部分原材料质量不合格,导致产品质量受到影响。

(2)生产过程控制:生产过程控制不严格,导致产品质量不稳定。

4. 管理类异常事件原因(1)管理不善:部分管理人员工作作风不严谨,缺乏责任心。

(2)制度执行不到位:制度执行不到位,导致工作出现漏洞。

三、异常事件处理及改进措施1. 加强设备维护保养,提高设备运行稳定性。

2. 优化生产工艺,提高产品质量。

3. 强化安全意识,落实安全管理制度。

4. 严格原材料采购,确保原材料质量。

5. 加强管理人员培训,提高管理水平。

6. 完善制度,严格执行,确保制度落实到位。

四、总结本年度异常事件虽然较多,但在全体员工的共同努力下,已取得了一定的成效。

在今后的工作中,我们将继续加强异常事件管理,从源头上预防异常事件的发生,为企业持续健康发展提供有力保障。

异常报警总结报告范文(3篇)

异常报警总结报告范文(3篇)

第1篇报告时间:2024年8月17日一、背景随着信息技术的快速发展,电信网络诈骗犯罪日益猖獗,给人民群众的财产安全和社会稳定带来了严重威胁。

为有效打击电信网络诈骗犯罪,提高人民群众的安全防范意识,现将近期发生的异常报警情况总结如下。

二、异常报警情况1. 案例一:8月3日,铜陵市某体彩店店主周女士遇到一位北京的大客户,声称要购买10000元的彩票,并要求周女士提供一个银行账户。

不久,客户又提出只买500元的彩票,要求周女士将剩余的9500元退回其支付宝账户。

周女士对此行为产生警觉,怀疑自己可能被卷入电信网络诈骗,遂报警。

2. 案例二:8月13日,某市民在网购过程中,接到一陌生电话,对方自称是快递公司工作人员,称市民的快递丢失,需退款。

市民按照对方指示操作,发现银行卡内资金被转走。

市民意识到被骗,遂报警。

3. 案例三:8月15日,某企业财务人员接到一陌生电话,对方自称是公司老板,要求财务人员将一笔款项转至指定账户。

财务人员未核实对方身份,按照要求转账,发现被骗后报警。

三、案例分析1. 案例一:该案例中,周女士通过提高警惕,成功识别出电信网络诈骗分子的行为,避免了经济损失。

这表明,提高防范意识是预防诈骗的关键。

2. 案例二:该案例中,市民在接到陌生电话时,未核实对方身份,导致上当受骗。

这提醒我们,在接到陌生电话时,要保持警惕,切勿轻信对方。

3. 案例三:该案例中,企业财务人员未核实对方身份,导致公司资金被骗。

这表明,企业要加强财务人员的防范意识培训,提高企业整体防范能力。

四、防范措施1. 提高防范意识:广大市民要时刻保持警惕,不轻信陌生电话、短信和网络信息,谨防上当受骗。

2. 加强信息核实:在接到陌生电话、短信或网络信息时,要核实对方身份,切勿轻易转账、汇款。

3. 增强企业防范能力:企业要加强对财务人员的防范意识培训,建立健全财务管理制度,防止企业资金被骗。

4. 加强宣传引导:相关部门要加大宣传力度,提高人民群众的防范意识,共同打击电信网络诈骗犯罪。

RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于配血信息错误事件的分析报告发生地点:急诊内科本案例进行RCA的判定与理由:1、风险评估:本案伤害程度虽属「无」,但该类事件发生预期后果较严重,故SAC 评估落在3级,进行RCA 分析。

2、以系统问题评估:经IDT 决策树评估后,本案属系统问题,故进行RCA分析。

一、事件描述患者上午急诊入住抢救室5床,邀请神经外科医生会诊后决定手术。

神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后,急诊内科护士为其抽取术前配血标本,在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上,后由陪检人员送往输血科,输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。

二、调查结果(一)资料收集1、人员访谈:抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长;2、抢救室实地查看:布局设施、电脑系统,血标本转运交接的区分与指引;3、记录:交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训记录、各班工作职责,输血标本采集登记本;4、地点:急诊内科、输血科;5、方法流程:血标本采集流程,配血标本转运交接流程,输血配血核对流程,急诊患者急诊手术处置流程,护理人力调配方案。

(二)调查结果1、抢救室值班护士中班只有2名护士;2、当日上午接入抢救室3人,转出2人,中午接入抢救1人;3、陪检配送护士有护士资格证,工作3年,无上半年制度与流程培训考核记录;4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱,未再转回急诊内科,此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备;5、配血条码打印时,13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印;6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。

(三)近端原因问题:配血标本条码信息错误1、护士因素:护士执行口头医嘱;打印粘贴条码未核对;2、陪检人员因素:转运交接配血标本未核对;3、输血科工作人员:接收配血标本未核对;4、工作状况因素:中班抢救室工作量大,护士少,没人帮忙;5、教育培训因素:陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流程。

异常情况报告制度模版

异常情况报告制度模版

异常情况报告制度模版异常情况报告制度是为了确保在工作过程中出现问题时能够及时有效地进行上报、解决和反馈,从而保证工作的顺利进行和问题的及时处理。

下面是关于异常情况报告制度的模板,具体如下:一、制度目的异常情况报告制度的目的是为了确保在工作中出现任何异常情况时能够及时上报、及时处理,以避免问题的扩大和影响到工作的进展。

二、适用范围本制度适用于公司内部所有部门与岗位,在工作中遇到任何异常情况时,都要按照本制度进行报告与处理。

三、报告方式1.口头报告:当发生紧急情况需要立即上报时,可以采用口头报告的方式通知相关人员。

2.书面报告:在工作中遇到异常情况,应及时书面报告给上级或相关部门,并抄送相关人员。

四、报告内容1.异常情况描述:详细描述发生的异常情况,包括时间、地点、人员等相关信息。

2.异常情况原因分析:尽量分析异常情况产生的原因,指出可能存在的问题和隐患。

3.异常情况影响评估:评估异常情况对工作进展和目标的影响程度,以便制定合适的处理方案。

4.处理方案建议:针对异常情况提出解决方案和改进措施,同时提出预防措施以避免类似问题再次发生。

5.相关证据附件:如果有相关证据,如照片、视频等,请提供相关附件以便后续的处理和分析。

五、报告提交1.应在发生异常情况后及时进行报告,一般不超过24小时。

2.口头报告应及时通知相关人员,并在后续的书面报告中进行补充和确认。

3.书面报告应尽量采用电子邮件或在线文档的形式提交,保留相关报告的备份。

六、报告处理1.相关负责人应及时收到异常情况报告,并进行确认和评估。

2.根据异常情况的严重程度和影响范围,制定相应的处理方案,并报告给相关人员。

3.跨部门或跨岗位的异常情况需要进行协调与沟通,确保问题的共同解决与处理。

七、报告反馈1.负责人收到异常情况报告后,应及时反馈处理进展情况给上报人员,并明确处理结果和下一步的工作安排。

2.上报人员应对处理结果进行跟进与确认,并在后续工作中采取相应的措施,以避免类似问题再次发生。

启备变跳闸事故分析

启备变跳闸事故分析
二、事故处理过程
2007年7月14日中班
10:28湖南火电联系启动#1闭式泵,
10:30联系启动引、送风机运行,
11:00启动汽泵前置泵打循环。湖南火电联系#1引风机带负荷试运,
12:55启动#1引风机,电流尚无显示,启动反馈尚未返回,#01启备变跳闸,6KV一、二段备用进线开关跳闸,6KV一二段母线失电。
集控室正常照明消失,事故照明在投入状态,#2引、送风机跳闸(首出“油压低”),#1闭式泵、#2汽泵前置泵未跳闸,手动断开其开关。
检查#01启备变保护屏显示跳闸原因为“差动保护”动作。
汇报值长,值长令断开#650开关控制电源小开关4ZKK、5ZKK。
通知湖南火电邵波、中试所徐湘沪、工程技术部朱芳政、燃油泵房及化学值班员,汇报公司领导。
7月15日10:50经中调许可,#01启备变投入运行。
二、事故处理总结
1、要求火安、调试在重要设备的保护及自动装置调试过程中,计算定值准确,确保自动装置和保护动作准确可靠。
2、鉴于目前情况,必须清楚正式电源和临时电源的接线方式,在事故处理过程中必须保证UPS及直流系统运行正常,使DCS、NCS等系统可靠供电,保证升压站控制电源可靠供电。
7、目前消防水由临时泵供水,并且用临时电源。以后,化学厂用电源消失,必须考虑用柴油消防泵供消防水。
责任与考核
2、6KV及380V厂用系统运行方式:#01启备变带6KV一、二段运行,#1、#2锅炉变、#1、#2汽机变、#1化水变、#1油泵房变、#1照明变、#1公用变带各自PC段运行。
3、#1机UPS、110V及220V直流系统电源由临时电源带。
4、#1机公用MCC电源由临时电源带,220KV升压站交流控制电源、网络控制MCC电源接于公用MCC上,网控UPS电源由#1机UPS带,所以,220KV升压站内交流控制电源、直流充电器电源、UPS电源都由临时电源带。

生产异常事件报告范文

生产异常事件报告范文

生产异常事件报告范文全文共四篇示例,供读者参考第一篇示例:生产异常事件报告事件背景:公司生产异常事件是指在生产过程中突发的意外情况或者异常现象,可能对生产进度、产品质量、员工安全等方面造成影响。

及时发现并处理生产异常事件,对于保证生产的正常运行,提高生产效率非常重要。

事件描述:在最近的生产过程中,公司发生了一起生产异常事件。

具体情况如下:在进行生产过程中,发现某个生产线上的设备出现了故障,导致生产进度受阻。

经过初步排查,发现故障是由于该设备长时间运转而未进行养护维护所致。

在处理该设备故障的过程中,原本计划生产的产品也出现了一定程度的质量问题,影响了产品的性能和外观。

事件影响:这次生产异常事件对公司的生产造成了一定影响。

生产进度受到了较大影响,导致了订单交付时间的延迟。

产品质量受到了一定损失,可能会导致客户的投诉和退货,影响公司的声誉。

员工的安全意识也受到了考验,因为在处理设备故障的过程中存在一定的安全隐患。

处理措施:针对这次生产异常事件,公司采取了以下措施进行处理:1. 立即停止受影响设备的运行,进行维修和养护,确保设备的正常运转。

2. 对产品质量问题进行彻底调查,追踪问题根源并制定改进措施,确保以后的产品质量得到提升。

3. 加强员工的安全教育和培训,提高员工的安全意识,防止类似事故再次发生。

4. 对生产过程中的设备养护和维护进行定期检查和维护,确保生产设备的正常运转。

总结:生产异常事件的发生,给公司的生产和管理提出了一定的挑战。

及时发现并处理生产异常事件,对于保证公司的正常运转和发展至关重要。

公司将时刻保持警惕,加强设备养护和维护工作,提高员工安全意识,确保生产的正常进行。

希望通过这次事件的经验教训,能够让公司的生产管理水平得到进一步提升,为公司的发展壮大打下坚实的基础。

第二篇示例:生产异常事件报告一、事件概述本报告描述了在公司生产过程中发生的异常事件,并对事件的原因、影响和解决方案进行了详细的分析和总结。

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