心源性休克诊治-李卫

• 三、心室充盈障碍：包括急性心包填塞（爆发性渗出性心包炎、心包积血、主动脉窦瘤或主动脉夹 层破入心包腔），持续性室率过速（如室性心动过速、室上性心动过速、房扑、房颤等），严重二
尖瓣狭窄，心房肿瘤，心室内占位性病变等。
• 四、混合型：同一病人可同时存在上述两种或以上原因。如急性心梗并发室间隔缺损或乳头肌断裂 ，其心源性休克既有心肌收缩力下降因素也有血流动力学紊乱因素；严重二尖瓣狭窄并主动脉瓣关 闭不全合并风湿活动时既有风湿性心肌炎所致心肌收缩力下降因素又有心室射血障碍和充盈障碍所 致血流动力学紊乱。
心源性休克诊治-李卫
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心源性休克的定义
心源性休克：指由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受助，心脏输出量减少导致的周围循环 衰竭；称之为泵衰竭(pump failure)或动力衰竭(power failure)；心源性休克是心力衰竭的极型，是 心脏病最危重征象之一，若不及时救治，死亡率极高。
临床表现
胸片：了解有无肺瘀血；
血气分析：非常重要，有无酸中毒；
D－二聚体：除外肺栓塞、主动脉夹层时D－二聚体也会升高；
肾功能、电解质、尿比重也有帮助
心源性休克
由急性心肌梗死及并发症引起占80%； 左心室梗死占其中的74.5%； 乳头肌断裂占其中的8.3%； 室间隔穿孔占其中的4.6%； 单纯右室梗死占其中的3.4% 其他的比如心室游离壁破裂等占7.5%
• 五、心脏直视手术后低排量综合征：多数病人由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致。主要原因 是心功能差，手术造成心肌损害，心内膜下出血，或术前已有心肌变性、坏死，心脏病变手术纠正 不彻底，心律失常，手术造成的某些解剖改变及低血容量等导致心排血量锐减而产生休克。
心源性休克的病因
一、心室肌原因所致： 急性心肌梗死及相关并发症；80% 心肌病：扩心、肥厚型心肌病（梗阻）、限制型心肌病； 重症心肌炎
血流动力学诊断标准：
CI（心脏指数）低于2.1L/min/m2（有支持治疗）或低于1.8L/min/m2（无支持治疗） 代表心输出量下降
左心室舒张期末压（PCWP）高于15-18mmHg或右心室舒张期末压高于10-15mmHg 代表心脏充盈是正常或者过度
易误诊为心源性休克的疾病
主动脉夹层 气胸压迫纵隔； 肺动脉栓塞 严重的肺动脉高压
<75岁 % 55.8 51.4 53.3 49.2 50.3 47.9 42.1 49.8 51.3 47.9 0.001
≧75岁 % 69.9 76.1 75.9 73.7 66.3 72.1 66.4 68.6 63.8 64.1 0.001
MI合并心源性休克
(1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿 • SBP<80mmHg，低灌注表现，皮肤湿冷，少尿 • PCWP>20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片呈肺淤血
心源性休克的诊断思路：
是否是心源性休克； 是什么病因导致的心源性休克； 哪种类型的心源性休克：收缩功能不全型、充盈不全型还是排出受阻型； 左心系统还是右心系统所致；
辅助诊断心源性休克
血常规：除外低血容量； 心电图、心超、心肌标志物；
血流动力监测最有帮助，临床难以广泛 开展、体检会提供信息
心源性休克的病因
二、心瓣膜原因所致： 二尖瓣：重度二尖瓣狭窄、急性二尖瓣关闭不全、二尖瓣被左心房粘液瘤堵塞 主动脉瓣：重度主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 三尖瓣：严重的三尖瓣返流
心源性休克的病因
三、药物因素： 钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、地高辛中毒、蒽环类药物、抗抑郁、抗精神病药物 四、心包疾病： 心包填塞、缩窄性心包炎 五、心律失常： 快速型心律失常、缓慢型心律失常
STEMI NSTEMI
MI心源性休克发生率
1999
2005
7.1%
4.7%
2.1%
1.8%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 P值
总体% 60.3 50.8 60.7 58.0 55.0 56.6 62.1 49.8 51.3 47.9 0.001
益处。
心源性休克发生的时间
有相当部分患者是入院以后才发生：
多数是由于心肌坏死所致，需要区别右心还是左心系统； 注意有无心包积液； 注意听诊有无心脏杂音，及时发现机械并发症； 注意有无出血，尤其消化道出血； 注意及时停用加重的药物因素；
心源性休克发生的危险因素：
老年人；尤其是70岁以上； 前壁心梗患者，尤其是未行再灌注治疗； 就诊时心率超过100-110次/分； 就诊时血压偏低，或者较基础下降；
心源性休克的类型
根据产生休克的血流动力学特点和原因分类如下： 一、心肌收缩力极度减低：包括大面积心肌梗死，急性爆发性心肌炎，各种类型的心肌病，及药物
性、中毒性、过敏反应性、放射、酒精、奎尼丁、锑剂、吐根碱等所致心肌损害。另心肌抑制因素 包括严重缺氧、酸中毒、感染毒素等。
二、心室射血障碍：包括多发、大面积肺梗塞；乳头肌或腱索断裂，瓣膜穿孔，严重的主动脉口或肺动 脉口狭窄。二、心室射血障碍
休克：平时高血压者收缩压持续低于90mmHg（平时血压正常者SBP低于80mmHg），或者较基础 血压下降30%；往往伴有心率加快
休克的临床表现：肢体湿冷、脉搏细弱，少尿（少于20－30ml/h），严重者神志改变
心源性休克的诊断
休克（临床凭血压）+外周脏器低灌注的表现 存在心源性的疾病导致心输出量下降； 除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因；
MI合并心源性休克
(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 • SBP<80-90mmHg，尿少，皮肤湿冷 • PCWP20mmHg±，X线不表现肺淤血，尚能平卧，一般情况可 • 此为心源性休克伴隐性肺水肿，对正性肌力药有良好反应
MI合并心源性休克
(3)非低血压心源性休克，呈高交感活性状态 • SBP>90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，肢体湿冷 • 脉搏细弱、心率快，尿少，死亡率接近50%，可尝试用扩血管和血管活性药物；IABP可能会带来