颈内静脉长期导管置管手术的改进

后 ４ ８ｈ内传统 置管术患 者中有 １ （９ ４ ％ ） Ｏ例 ２ ． １ 发生 明显穿刺点
或 隧道 出口渗血 ， 压迫止 血或 使用药 物止 血 。改进 的置管 术 需
亿 『 杂忐 （ 床 灭师 电子 版 ）０ ２年 ８门笫 ６ 笛第 １ ２１ ５期
． ＪＣｈ ｔ （ ｌ Ⅲ Ｅ ｉｏ ） ＡＩ ｓ Ｉ２ １， ｏ． ， 】１ １ ｌｌ ｌ Ｅ Ｉ ｓ ｄｔｎ ， ｔ Ｉ ，０２ Ｖ １ 【 ５ ｉ ６ ＿
忠 仅 ２例 （．６ ） ５２ ． 出现 ＿ 穿 刺 点 或 隧道 』 口出 血 。 收 进 的 １ 』 Ｊ Ｊ 』
是 使丌Ｊ 撕 脱 鞘 的 扩 张 器 建 立 皮 下 隧 道 ， 期 导 管 沿 ｊｉ 鞘 的 带 长 ！ ＝脱 ｛ Ｉ 内腔 置 人 皮 下 隧 道 ， 样 以 很 方 便 地 将 长期 导 管 放 置 于 所 需 这 Ｊ
血 ， 进 的 置 管 术 患 者 ３例 （．９ ） 生 ｌ ｌ 改 ７８ ％ 发 Ｏｍ 以上 的 出血 。术
作 者单 位 ：５０ ０ 南 方 医 科 大 学 附属 花 都 医 院 广 州 市 花 都 区 人 １８ ０
民 医 院 肾 内科 （ 树 录 、 宝 军 、 春 晖 、 椹 ） 广 州 军 区 广 州 总 医 院 肾 周 化 彭 杨 ； 内科 （ 虹 ） 张 通 讯 作 者 ：周 树 录 ， ｍ ｉ ｚｏ ｓｕｕ５ ｓ ａｃｎ Ｅ ａｌ ｈ ｕｈ ｌ ＠ ｉ ． ０１ ： ６ ｎ
学 处理 。其 中计量资料采 用 ￡ 检验 、 数资料 采用 ） 计 （ 检验进 行 分析 ， Ｐ＜ ．５为有统计学意义 。 以 ００
二 、 果 结
３ ．置管方法 ： １ 传统方 法 ： 统的 颈内静脉长期导 管置管 （） 传
３ ４例采用传统置管术患者中有 ２ ２例 （ ４７ ％ ） ６ ． １ 一次性将导
５ ｆ ）
缸 医 师杂 （ 子版 ）０２年 ８，笫 ６ 罄第 １ １ 床 电 ２１ ｒ 】 ５１ ｛ Ｊ ＿ ｌｌｉ ｜ｓ Ｅ ［ｎ ・＇ｉｌ ） ｜‘ Ｉ ，０２，ｏ． ， ｝Ｉ ＩＪ ；Ｊ Ｊ （ ｌ ｒ ｉ Ｉ ｌｌ ， Ｉ ２ １ Ｖ １ ｃ ５ １ ｌｌ Ｉ ｌ ｏ ； ｉ１ 、 Ｉ ｄ ｔ ６ ．
・
短 篇 论 著 ・
颈 内静脉 长 期 导 管置 管手 术 的改进
周树 录 张虹 化 宝军 彭春 晖 杨椹
７ ２例维持性血液 透析患者 中 ３ 例 ４
【 要】 目的 摘
对传统颈 内静脉长期导管置管术进行改进。方法
采用传统的颈 内静脉长期导管 置管 术 ，８例采用改进 的颈 内静 脉长 期导管 置管术 ， ３ 传统 的颈 内静 脉长期 导 管置管术是应用 Ｓｌｉｇｒ 术结合撕脱鞘进 行置管。改进 的置 管方法 是采用 导引钢丝 引导进行 导管置入 。 ｅｄｎｅ 技
带 芯的撕脱鞘 在颈 内静 脉穿 刺点 同侧胸 部外 侧 锁 骨下缘 以下
持血液透析 而施行长期导 管置管术 。其 中右侧颈 内静脉置管 ６ ８ 例， 左侧颈内静脉置 管 ４例 。按 手术方 式不 同将患 者分 为传统
手术组 （ ＝３ 和改 进手 术组 （ ｎ ４） ｎ＝３ ） ８ 。两组 在性 别 、 年龄 、 原 发病构成及凝血指标方面 均无 统计 学差异 。两组 患者在凝血 指 标方面 的比较 见表 １ 。 表 １ 患者凝血功 能指标 比较（ ±ｓ 面 ）
结果 传统置管患者 中 １ 例 （５２ ％） ２ ３．９ 因隧道皮下组织 的收 缩不 能一 次性将 导管 涤纶套放 置在 所需 的位 置 ， （６４ ％ ） ９例 ２ ．７ 术中发生 ｌ ｌ Ｏｍ 以上 的出血 ，Ｏ例（ ９４ ％ ） １ ２． １ 术后 ４ 内发生 明显穿刺 点或 隧道 出 口渗 ８Ｉ １
血液流 出或空气进入血管 ， 沿撕脱鞘腔置人 长期导 管 。 同时向两
、
资料与方法
１ ．临床资料 ：０ ７年 ４月 至 ２ １ ２０ ０ １年 ｌ ２月我院行 长期性带
涤纶套双腔导管置人术共 ７ ２例 ， ３ 男 ７例、 ３ 女 ５例 ， 年龄 ２ ８ ｌ～ ２
岁， 平均（ ５６ １．２） 。原发 病 ： ５ ． ５４ ５ ８ 岁 － 慢性 肾炎 ３ ， ３例 糖尿病 ｌ ９
入 长期导管静Leabharlann Baidu管腔并引 出至导管 体外 段端 口外 １ ｎ 的位 —２ｃ＇ ｌ 置 ， 导引钢丝的引导下将 长期 导管近心段 完全置 人颈 内静脉 。 在 其 余步骤 同传统置管方法 。
４ ．观察指标 ： 观察 两种 置管术 的难易 程度及 术 中及术后 出 血 等情况 。 ２ ．导管 ： 使用 的长 期导 管 为德 国生 产 的 Ｊ ＬＮ Ｏ Ｉ Ｅ带 涤纶 套
ＤＯ ：０ ３ ７ ／ ｍ ． ．ｓ ． ６ ４０ ８ ． ０ ２ １ ． １ Ｉ １ ． ８ ７ ｃ ａ ｊｉ ｎ １ ７ － ７ ５ ２ １ ． ５ １ １ ｓ
管 涤纶 套放 置在 所需 的位置 ，２例 （５ ２ ％ ） １ ３ ．９ 因隧道 皮下组 织
基 金 项 目 ： 四Ｊ 省 卫 生 厅 科 研 基 金 （４ Ｉ １ ： Ｉ ｌ ０ ０ １ ） 广州 市 医 药 卫 生 科 技
道内， 而改进置管方法组 １０ ０ ％患者均一次将导管置入皮下 隧道
内。说 明改进的手术方法更加 方便和省 时。从 术 中和术后 患者 出血及渗血量的 比较说 明改进 的置管 方法更 为安 全 。不过 ， 在
注： 与传统组 比较 ，Ｐ＜Ｏ０ ，Ｐ＜ ． ｌ 。 ． ５ “ Ｏ Ｏ
采 用改进的方法 中也出现 ３例次长 期导管插 人颈 内静 脉发生置 管困难 的现 象 ， 经检 查发现 是 由于长期 导管 的体 内近心段 动脉
立 动静 脉内瘘 的患 者 。 长期 血液 透 析导管是 目前 主要 的替代方
法 。传统 的长期导 管置 人方 法在 操作 中存在 一些 问题 ， 们 对 我
传统 的长期导管置管 方法进 行 了一些改进 ， 取得 了较好 的效果 。
一
丝置人颈 内静脉 ， 出穿 刺针 ； 以隧道 针在颈 内静脉穿刺点 同 拔 ② 侧 胸部外侧锁骨下缘 以下 １～ ｌ ２ｃ ＇ ｎ处至颈 内静脉穿刺 点做一 弧 形皮下 隧道并将 长期 导管 引入 皮下 隧道 内 ， 导管 涤纶套 留置于 距 胸部隧道 出口 ２ｃ ｍ以上皮下隧 道内 ： 沿导引 钢丝送人扩张 ③ 器扩张皮肤及皮 下组织 后 ． 沿导 引钢丝 置人带 芯 的撕 脱鞘 。拔 出导弓 钢丝及撕 脱鞘 芯 ， ｌ 同时立 即 以指腹堵 住撕 脱鞘 口以避 免
三 、 论 讨
端 口部 位被穿刺点的皮 下组织 卡住无 法进 入静 脉 内， 经重复 后 扩 张颈 内静脉并将皮 下组织用止血 钳提拉后 导管 随即顺利地置 人 静脉内。此后在采用 该方式 置管 时 ， 我们 均对 颈内静 脉进行 穿 刺点皮下组织进行充分扩张。当 出现长期 导管置入 困难时用
管 术 与 改 进 的置 管 术 比较 见 表 ２ 。
的位置 。南于皮下 隧道 建立时 皮下组 织损 伤小 ， 皮下 隧道渗 血
的 机会 也明 显减 少 。
本 临床研究 示改进 的长期导 管置管方法 与传统 的方 法 比
表 ２ 传统 的置管术 与改进的置管术 比较
较， 置管 手 术 时 问 ［ ４ ．２４１．４） ｉ］ （ ６４ －０ １ ｒ ｎ 明显 短 于 传 统 方 法 ａ ［ ５． ２±ｉ．５） ｉ］ 与 朱富祥等 的研究结 果相 似 。另外 ， （８６ ２５ ｒ ｎ ， ａ 传统置 管组 中有 ３．９ 的患者不 能一 次性将导 管置 人皮下 隧 ５２ ％
比较分析上述两 种置管方 法后 ， 们认 为改进 的不 带撕脱 我 鞘的长期导管置管方法是一种安全 ， 有效 的方 法 ， 得进一步在 值 临床上推广 。
止血钳提拉皮下组织 ， 均能顺 利地 置入长期 导管 。另外 ， 使用改
传统的长期透析导 管置 管法 在临 床已应用 多年 ， 临床 价 其
值 已得到公认 。但在 临床应用 中人们逐渐 发现该方 法存在 如
下几方面的问题 ： Ｉ 建立长期导管皮 下隧道 时采用 穿刺包 内备 （） 用的隧道针 ， 由于隧 道针尾 端带 扩张 作用 的塑料鞘 不能覆 盖长
【 关键词 】 肾透 析 ； 导管 ， ； 血管通路 留置
血液透 析是 尿毒症 患者 主要 的治 疗方法 ． 良好 的血 液透 析
通路是维持 血液透 析的前 提条件 。对 于因血管条件差 而无法建
方 法 参 见 叶 朝 阳… 的 置 管 法 。主 要 操 作 步 骤 是 ： 应 用 ①
Ｓ ｌｉ ｅ 技术局麻后 以穿刺针在颈 内静 脉穿 刺成功后将 导引钢 ｅ ｎｒ ｄｇ
血 。改进的置管术患者全部一次性将导 管涤纶套 放置在所 需 的位置 ， ３例 （ ．９ ） 仅 ７ ８ ％ 发生 １ ｌ Ｏ ｒ 以上的 出 ｎ
血， ２例术后 ４ 内（ ．６ ） ８Ｉ ５ ２ ％ 出现明显穿刺点或隧道出 Ｉ 出血 。改 进的置 管术患者术 中疼痛不 适感 明显 低 １ Ｚ ｌ 于传统置管术患者。结论 改进的颈 内静脉长期导管置管术较传统的颈 内静 脉长期导 管置管术操作 更为顺 利， 难度降低 ， 患者耐受性 好 ， 术中及术后出血发生率减少 。为一种更 安全 、 方便 的置管方法 。
１ ｍ 至颈 内静 脉穿刺 点做一 弧形 皮下 隧道 并将 长期导 管 ～２ｃ 处 沿撕脱鞘引入皮下隧道 内 ， 向两侧撕开撕 脱鞘 ． 将导管涤纶套 留
置 于距胸部隧道 出 口 ２ｃ 以上皮 下隧道 内。步 骤③ 改为沿 导 ｍ
引钢丝送入扩张器扩 张皮 肤及皮 下组 织后 ， 导引 钢丝末端 插 将
期导管的涤纶套 ， 次 出现 隧道 针拔 出隧道 后而 长期 导管的 涤 多
进 的置管方法时还需 注意穿 刺方法 。 即在将 穿刺 针插 入颈 内静 脉后应将穿刺针尖的斜 面及导 引钢 丝 “ ” 弯 曲的头 部转 向胸 Ｊ形 骨方向 ， 以免出现导引 钢丝及长 期导 管误人 锁骨 下静 脉 。如 在 Ｄ Ａ定 位下置管可完全避免上述 现象的出现 。 Ｓ
５ ．统计学分析 ： 计量资 料以均数 ４标准差（ － ） － ｉ４ 表示 ， 计数
资料以例数及百分 比表示 。应 用 Ｓ Ｓ ２ ０统计软 件进行统 计 Ｐ Ｓ １．
的长期导管 ， 型号为 １． ｒ ７ ｅ 扁形 双腔管 。其 动脉管腔 ４ ３Ｆ ×３ ｍ，
容积 １５ ， ． １ｍｌ静脉管 腔容 积 １５ ｌ ．８ ｍ 。涤 纶套距 双腔 管体 内近 心段静脉腔端 口 １ ｍ。 ９ｅ
例， 高血压 ９例 ， 慢性梗阻性 肾病 ８例 ， 狼疮性 肾炎 ３例。均 因 自
身动静脉条件太差无法行动静 脉内瘘 术或原动静 脉内瘘不能维
侧 撕开撕脱鞘至长期导管全部进入 ； 素生理盐水 封管 ， 闭 ④肝 关 夹子， 拧上肝素帽； ⑤缝合切口， 固定留置导管于皮肤上， 无菌敷 料包扎 。（ ） ２ 改进 的置管方法 ： 统置 管方 法的步骤② 改为用 将传
置 管术患者 于术 时问［ ４ ，２±１．４） Ｉ 『显 短于 传统 置 管 （６ ４ ０ １ ｍｌ］１ １月 术 患者手术 时间［ ５ ．２４１．５）ｌ １ （ （８ ６ ２ ５ ｌｉ］ Ｐ＜０ Ｏ ） － ｌ ． １ 。改进 的置 管术患者术 巾疼痛不适感 ｆ 低于传统置 管术患寻 。传统的置 显 千
基 金 （ ０ ８ Ｙ ．９ ） ２０ ．Ｂ １ １
收缩 不能一次性将导管涤纶套放置在皮下所需 的位置。３ 例 改 ８ 进 的置管术患者全部 一 次性 将导 管涤 纶套 放置在 所需 的位 置。 传 统置管术患者 中有 ９例 （ ６４ ％ ） 中发 生 ｌ ｌ ２． ７ 术 ０ ｍ 以上 的 出