外科学：骨与关节化脓性感染

治疗原则
1) 抗生素治疗 2) 手术治疗 3) 全身对症、支持治疗 4) 局部辅助治疗
抗生素治疗
➢ 本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌 素应用，使用前作血培养
➢ 用药原则： 1) 杀菌性抗菌素 2) 足量、联合应用 3) 开始静滴，病情稳定后可口服
转归
全身和局部情况均缓解、消失，继 续非手术治疗可治愈
病期变化 ——亚急性期
➢ 骨包壳尚未形成 ➢ 可出现骨膜增生 ➢ 死骨存在，甚至大段骨完全坏死 ➢ 病理性骨折、畸形、假关节 ➢ 多发窦道形成
辅助检查
➢ 血常规，血沉（ESR），C-反应蛋 白（CRP）
➢ 血培养 ➢ 局部脓肿分层穿刺
辅助检查
影像学检查 ➢ X片检查 ➢ CT扫描 ➢ MRI扫描 ➢ ECT
全身症状消退，但局部症状不缓解 甚至加重
全身和局部症状均不缓解
手术治疗
➢ 目的：引流脓液，减轻毒血症状； 阻止向慢性骨髓炎转化
➢ 时机：积极治疗2-3天仍不能控制局 部症状
➢ 方法：钻孔引流或开窗减压
预后
急性血源性骨髓炎的预后取决 于早期诊断和及时正确的治疗
慢性血源性骨髓炎
原因：
1. 急性感染期未能 彻底控制，迁延 而成
骨与关节化脓性感染
Suppurative Inflammation of Bone & Joint
化脓性骨髓炎
Suppurative osteomyelitis
感染途径
▪ 血源性 ▪ 外源性
急性血源性骨髓炎
acute hematogenic osteomyelitis
▪ 最常见致病菌（溶血性） 金黄色葡萄球菌
局部治疗
➢ 局部制动 ➢ 局部外科处理 ： 1) 清创、内固定物存留与否 2) 灌洗 ➢ 局部用药 ：稀释的庆大霉素、
PVP-I溶液
局限性骨脓肿
Brodie’s abscess
主要原因：
细菌的毒力不大， 病人的抵抗力较高
概述
➢ 好发于长骨的干骺端 ➢ 缺乏急性骨髓炎的典型
病史和体征 ➢ X片表现：干骺端囊性
致病菌：金黄色葡萄 球菌常见
临床表现：较其它病 变剧烈
治疗
以非手术治疗为主 ❖ 足量抗生素、全身对症支持治疗、脊柱
禁止负荷 手术应慎重，手术方案个体化
腰4-5椎间隙感染
保守治疗
化脓性关节炎
suppurative arthritis
儿童多见 膝、髋关节易受累 致病菌多为金黄色葡萄球菌
病理进程
➢ 疼痛 ，骨内压增高而出现自发痛 ➢ 局限在骨干骺端的压痛最重要，是
最早出现的局部表现 ➢ 发热、发红是典型的急性炎症表现
病期变化
➢ 症状跟随病期演变 ➢ 骨髓内的脓肿突破，
骨髓腔内压下降而疼 痛减轻，但肿胀、发 红、发热持续
蔓延途径
部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化 脓性关节炎；化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起 干骺端及骨骺的骨髓炎。 这一点在小儿特别重要
1. 浆液性渗出期 2. 浆液纤维蛋白性渗出期 3. 脓性渗出期
临床特点
全身表现 局部表现 实验室辅助检查 影像学表现 关节穿刺和关节液检查
鉴别诊断
风湿性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 关节结核
治疗
➢ 早期诊断，及时正确处理，保全生命， 尽量挽救关节功能
➢ 全身治疗 ➢ 局部治疗 ➢ 急性期—早期制动、穿刺冲洗、切开
鉴别诊断
急性骨髓炎
➢ 全身中毒症状重
➢ 部位不一致，干 骺端常见
➢ 症状/体征不一 致
急性软组织感染 ➢ 相对轻 ➢ 软组织丰富区域
➢ 症状/体征相对 符合
鉴别诊断
骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤
➢ 往往不会起始即出现严重全身性反应 ➢ 表面可有曲张血管，皮温可升高；但发
红等体征不甚明显 ➢ 起始对临近关节限制较轻 ➢ 难以鉴别时需要活组织检查
病变，周围有硬化骨区
治疗
➢ 偶尔发作时，应用抗生素可缓解 ➢ 反复急性发作者可考虑手术治疗 ➢ 手术时机宜在缓解期 ➢ 手术彻底去除病灶内炎性组织 ➢ 植骨（一期VS二期） ➢ 围手术期抗生素应用
硬化性骨髓炎
➢ 原因：一般认为是骨组织的低毒性 感染
➢ 好发长骨骨干，以胫骨最常见 ➢ 慢性病程，反复局部疼痛
▪ 好发年龄：儿童多见 ▪ 好发部位：长骨干骺端
临床表现
➢ 全身中毒症状 ➢ 局部表现
全身中毒症状
➢ 最典型的全身症状是：恶寒、高热、 呕吐，呈败血病样发作
➢ 新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿 布时哭闹
➢ 有发热及呕吐时常就诊于小儿科 ➢ 缺乏这种全身症状的患者较少见
局部表现
➢ 按感染部位、年龄、程度等，表现 不同
2. 系低毒感染所致， 发现时即呈▪ 辅助检查
治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性 肉芽组织和消灭死腔——病灶清除术
病灶的清除
急性骨髓炎治疗流程图
初期治疗
继续初期治疗
全身治疗 局部治疗 抗生素
全身、局部改善
48-72小时观察 全身、局部无 改善或恶化
强烈的成骨反应和小脓肿
治疗
➢ 偶尔发作时，应用抗生素可缓解 ➢ 病灶部位硬化骨致密，药物治疗作
用有限 ➢ 疗效欠佳者可考虑手术治疗 ➢ 手术应尽量去除病灶内炎性组织和
脓液
化脓性脊椎炎
suppurative spondylitis
临床类型： ❖椎体化脓性骨髓炎 ❖椎间隙感染
概述
途径 ❖ 血液、淋巴、直接
引流 ➢ 恢复期—关节功能康复、后遗症治疗
病灶清除持续 冲洗
慢性（死骨、 包壳形成）
手术
按术中所见 持续冲洗
创伤后性骨髓炎
原因和临床意义
➢ 开放性骨折术后
➢ 骨折或其它骨与关节手术后
急性外伤性化脓性骨髓炎 的治疗
▪ 全身治疗：静脉应用抗生素、全身 对症支持治疗
▪ 外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见 为革兰氏阴性杆菌 ， 尤其是绿脓杆 菌和大肠杆菌更为常见