心脏标志物即时检测(POCT)专家共识

心脏标志物即时检测（POCT）专家共识

北京大学人民医院作者：刘梅颜

一、前言

心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。

心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。

2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（Point Of Care Testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。

为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于2006年制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵循循证医学的概念和模式，根据欧美学术机构公布的指南和专家共识，为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识，希望通过交流、网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式，充分征求意见。

二、即时检验--POCT的概念及技术

随着“医学检验”到“检验医学”的转变，检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。即时检验--POCT（point of care testing）的新概念，就是其中之一。

自上个世纪八十年代以来，循证医学，尤其是循证实验医学的发展，为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据。这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式。检验医学作为实验医学的一个重要组成部分，由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用，有了突飞猛进的进展，现已呈现明显的“两极”分化趋势，即自动化和简单化。POCT就是检验医学“两极”发展的新趋势的产物。

对于自动化仪器来说，自动化是指为了消除人工操作误差，提高工作效率并能降低人员费用，实验室逐渐用自动机器取代人工操作。从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪，流式细胞仪进入临床实验室；现在进入了第三代的发展--自动实验室系统，将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台（modularity workcell），将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化（total laboratory automation，TLA）。各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及，极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用，模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检验进入新水平，并逐步替代放射分析技术。每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程，而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程。然而，传统的检验实现自动化以后，虽然在质量和速度上都有了很大的进步，但由于步骤复杂，耗时耗力，仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳，即既要做到短时间反馈（short turnaround time，STAT），又要做到与用复杂技术，大型设备的传统方法测定的结果相一致。

于是，POCT--即时检验的技术应运而生。POCT实验技术仪器小型化，操作简单化，结

果报告即时化的POCT新的检验模式受到人们的青睐，其主要原因是它适应当今社会发展高效快节奏的工作方式，满足了人们在时间上的要求，可使患者尽早得到诊断治疗。此外，受益于当今高新技术的发展，POCT得到了快速的发展，小小的一台POCT仪器及配套的卡、板、条试剂，集合了各个学科的新技术，因此POCT可视为检验高新技术的缩微。例如，美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭诊断仪，就是采用先进的免疫荧光加微激光技术，使用含有优良抗体及多项专利技术的测试板，可以在15分钟内得到BNP、cTnI 多项心脏标志物的结果。但是，POCT的临床应用目前仍受到了很大的限制和制约，主要来自于观念和经济两个方面。

POCT目前尚无规范对应的中文名词和确切的中文解释。笼统地说POCT指在主实验室之外，靠近检测对象，并能及时报告结果的一个微型的移动检验系统。POCT名词的组成包括point(地点、时间)、care（保健）、和testing（检验）。国外的定义为"在患者的医疗现场，不在中心实验室进行的检验，其结果可改进患者的保健措施"。国外相应的POCT名词的中英文对照还有：nearpatient testing（靠近患者的测试）、bedside testing（床边测试）、decentralized testing（分散检验）、physicians office testing（医师诊所检验）、home use testing （家用检验）extra-laboratory testing（检验科外检验）等。随着这类检验范围的扩大，这些提法都不能概括POCT的确切含义，即使象目前较为常用的“床边检测”也不例外。

国内临检专家许叔祥、赵卫国和徐建新等教授首先倡导了“POCT--即时检验”这一概念，一是因为:POCT各种类似提法的核心均围绕缩短检验周转期（turnaround time，TAT）这个根本和核心，省去了标本复杂的预处理程序和时间，在采样现场分析。“POCT即时检验”更能以确切、简洁、明了的词汇表达了POCT的新概念。二是由于POCT更广的应用范围，从病房、门急诊、手术室、监护室甚至海关、缉毒、社区保健站、私人诊所，应用的领域扩展到食品卫生、环境保护、法医等。因此“床边检测”这一提法不能反映POCT的应用特点。三是由于“床边检测”的提法，已引起了检验和临床之间对于标本采集和运送问题、分工问题的紊乱或界定不清，造成的矛盾和负面影响可能影响POCT的开展。

POCT常用的分析技术

1．干化学测定：干化学测定包括尿液分析试条和血液干化学分析，已在临床检验中普遍采用。尿液分析增至10多项。血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。

2．免疫测定：

* 免疫层析试验（immunochromatoyraphic assay，ICA）利用了微孔膜的毛细血管作用，使板条一端的液体如层析一般向另一端渗移，同时与其板条上的抗体结合。可测感染性疾病、心脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物。主要的方法包括免疫荧光法和金标法，一般来说，前者的灵敏度高于后者。

* 斑点金免疫渗滤试验（dot immunogold filtration assay，DIGFA）是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的固相载体硝酸纤维素薄膜上，制成抗原或抗体包被的微孔滤膜并贴置于吸水材料上，依次在膜上滴加标本、免疫金及洗涤液等试剂，使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生反应，形成大分子胶体金复合物，在膜上呈现红色斑点。

3．生物传感器技术（biosensor）

新一代POCT仪器使用生物传感器，利用离子选择电极，底物特异性电极，电导传感器等特定的生物检测器。组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术的结合。用它可以对生物体液中的分析物进行超微量的分析、例如电介质K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。

4．生物芯片技术

生物芯片是最新发展的新技术，其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目。目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片。他们具有高灵敏度、分析时间短等优点。目前国内正在研发用于测定肿瘤标志，肝炎标志和心肌标志等，生物芯片系统。不久将来芯片式的POCT 仪逐步应用到各个领域。

5．多技术的综合应用

进入新千年以后，更多的、更先进的技术应用于POCT检测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的POCT设备问世。其中，在心血管领域具有典型代表意义的是美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭诊断仪，Triage诊断仪综合采