外科营养

第二节
肠内营养
enteral nutrition， EN
一、概述 定义：经胃肠道以口服或管饲（经 鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘 管）的方式补充营养物质的营养 支持方式。
一、概述（续）

国外1790年有了最初的管饲的报告，到1950年， 已经有了化学成分明确的肠内营养制剂；

近年来，人们重新认识到肠道的功能及肠内营 养的重要性。据2000年资料，美国接受肠内营 养与肠外营养的比例为10:1，欧洲为2.5:1，我 国为1:20；
三﹑肠内营养剂的分类
肠内营养剂（美国食品药品署，FDA）： 系指具有特殊饮食目的或为保持健康、 需要医疗监护下使用而区别于其他食品 的食品，属于医疗食品（medical food）。
三﹑肠内营养剂的分类（续）
按营养素预消化程度，分为： ①大分子聚合物：包括自制匀浆膳和大分 子聚合物制剂。可经口摄入或经喂养管注 入，适合胃肠功能完整或基本正常者。 ②要素膳：特点是化学成分明确，无需消 化、无渣，可直接被肠道吸收。适合消化 功能弱的病人。
良好
整蛋白膳
鼻肠管
四﹑肠内营养的实施--输注方式
仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。
①一次性推注：临床少用， 200ml/次，6~8次/日， ②间歇性重力输注：常用，250~400ml/次，4~6
次/日。
③连续经泵输注：临床上多主张采用此方法。
①应用输液泵连续12~24小时均匀持续输注。 ②开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度。 ③开始输注速度应慢，为40~60ml/h，3~4日后 逐渐达到100~150ml/h，一天总液量约2000ml。
淋巴细胞总数=周围血白细胞计数×淋巴细胞%
BMI


BMI（body mass index）体质指数 BMI=体重（Kg）/身高（m）2 理想值为18.5~23 ＜18.5为消瘦 ＞23为超重
氮平衡

氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d） -24小时排出氮量（g/d） 。 正氮平衡（氮的摄入量大于排出量）和负 氮平衡（营养不良）， 病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于 负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制， 病情必然加重，直致死亡。




人体构造的主要成分（细胞内液、细胞 外液） 参与物质代谢，促进各种生理活动和生 化反应 调节体温 润滑作用
一、基本概念（续）
3.营养支持（nutritional support， NS）: 是指在饮食摄入不足或不能的情 况下，通过肠内或肠外途径补充或提供 维持人体必需的营养素。
二、人体的基本营养代谢
八、选择应用营养支持方法的原则
1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
外科营养-英文缩写
五﹑肠内营养的并发症
机械性并发症：鼻咽部、食管黏膜损伤和喂养管阻 塞等
胃肠道并发症：最常见，表现为恶心、呕吐、腹泻
等，其中又以腹泻最为常见
代谢性并发症：主要为水电解质、糖代谢异常等
感染性并发症: 由于营养液误吸引起的吸入性肺炎 以及营养液被污染引起
喂养管阻塞的原因



营养液未调匀 药丸未经研碎即注入喂养管 添加药物与营养液不相容，形成凝结块 营养液较粘稠 管径太细
吸收
营养物质2：脂肪

氧化供能 构成生物膜的主要成分 提供必需脂肪酸：包括亚油酸和亚麻酸
（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤 损害、感染和生长发育迟缓)
促进脂溶性维生素吸收
营养物质3：蛋白质
蛋白质—消化水解为AA（氨基酸）—吸
收入体内—合成体蛋白（如酶、激素
等），构成生命体的主要成分，参与多 种重要的生理活动
喂养管阻塞的预防


输注营养液前后及连续管饲过程中每间 隔4小时及特殊用药后，都应用30ml温 开水或生理盐水冲洗喂养管 药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管， 避免因加入营养液后与之不相容而凝结 成块黏附于管壁或阻塞管腔
腹泻的原因



肠内营养剂的种类 营养液的渗透压高 营养液的输注速度过快和温度过低 伴同用药 营养液污染 低蛋白血症
营养物质4：维生素
维生素：水溶性（B，C）；
脂溶性（A，D，E，K）

调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能
营养物质 5：无机盐
常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷
微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁

参与酶的组成并维护其活性 参与三大营养物质的代谢 上皮生长、创伤愈合等生理过程
营养物质 6：水

消瘦型营养不良：能量缺乏型，以人体测
量指标下降为主，临床表现为消瘦

低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，以血浆
蛋白质水平降低或组织水肿，又称水肿型， 体重下降不明显

混合型营养不良：蛋白质-能量缺乏型，同
时兼有上述两种类型的临床特征
六、营养支持的基本指征
病人出现下列情况之一，应提供营养支持 近期体重下降大于正常体重的10%； 血清白蛋白﹤30g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 具有营养不良风险或可能发生手术并发症 的高危病人。
误吸发生后的处理
1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检 查， 清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗
第三节
肠外营养
parenteral nutrition， PN
一、概述

肠外营养：系指通过静脉途径提供人体
代谢所需要的营养素。 当病人被禁食，所需营养素均经静脉途 径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）
七、能量和蛋白质的需求（续）

实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE）
AEE=BEE×AF×IF×TF 其中: AF为活动因素（active factor）
（完全卧床时为1.1，卧床加活动为1.2，正常活动为1.3）
IF为损伤因素（injury factor）
（中等手术为1.1， 脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4）
腹泻的预防

控制营养液的浓度：从低浓度开始输注 控制输注量和速度：宜从小量开始，5~7
天内达到全量
保持营养液的适宜滴注温度：应在37℃
左右
用药护理：某些药物应稀释后再输注 避免营养液污染变质：应现配现用，保持
无菌，每天更换输液管、袋或瓶
误吸的预防措施
• • • • 妥善固定喂养管，避免移位至食管 避免使用大口径喂养管 取合适体位：一般取半卧位 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残 留>100-150ml，应减慢或停止输注，并 及时处理 • 加强观察，鼓励和刺激咳嗽以排除吸入 物和分泌物
1.糖、蛋白质及脂肪是机体的能量来源。 2.糖原的贮备有限，在饥饿状态下仅供900kcal， 约1/2天的需要量。 3. 蛋白质为体内各器官、组织的重要组分，一 旦消耗，必然使器官功能受损，故不能视为 能量贮备物。 4.只有脂肪是饥饿时的主要能量来源。
三、手术、创伤后三大营养素 的代谢特点

表现为高代谢状态，分解代谢增强而合成降低。 其程度与创伤和感染的严重程度成正比。
外科病人的营养支持
护理学院 张俊娥
第一节
概述
一、基本概念
⒈ 营养(Nutrition): 是维持人体正常生 活必须的物质基础。 ⒉ 营养素－营养物质（Nutrient):是指 食物中对人体有营养的部分，
即：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机 盐、维生素及水。
营养物质1：碳水化合物-糖

供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而
TF为发热因素（thermal factor）
（正常体温系数为1.0，每升高1℃，增加0.1）
七、能量和蛋白质的需求（续）

静息能量消耗（rest energy expenditure， REE）：利用仪器直接
或间接测定肌体静息能量消耗值

简易估算：
能 量：一般为25-40kcal/kg.d 蛋白质：一般为1-1.5g/kg.d
七、能量和蛋白质的需求

基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）
根据Harris-Benedict公式（HBE）计算 男: BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A 女: BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A [注：H为身高（cm），W为体重（kg）， A为年龄（岁）]
–EN (enteral nutrition)肠内营养
–PN ( parenteral nutrition) 肠外营养
–TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养
–TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养
–IVN (intravenous nutrition)静脉营养

体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加
快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需
求可增加100%～200%。

故对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人， 提供及时合理的营养支持有助其康复
四、营养状态的评定
1. 病史：手术创伤感染等应激状态下病人 2.人体测量: 标准体重，BMI，三头肌皮褶厚度， 上臂周径测定。 3. 血浆蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前清 蛋白。 4.氮平衡试验：初步评判体内蛋白质合成和分解 代谢状况，正氮平衡和负氮平衡 5.淋巴细胞总数：反映机体免疫状态。
肠内营养在我国仍有待发展

一、概述（续）
胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途 径，肠内营养符合生理状态，能维持肠 道结构和功能的完整，是一种简便、安 全、有效的营养治疗方法。
“肠内有功能时 ，应采用肠内营养 ” （If the gut function ，use the gut.） 已达成共识
一、概述（续）

因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分 功能者，营养支持应首选肠内营养。其
过程符合生理，肝可以发挥解毒作用，
维持胃肠道功能。肠内营养无严重并发
症，简易安全，经济是其最大优点。

EN时机的选择-术后早期EN
术后早期EN



共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并 应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原 则，使肠道更好地适应 理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠 明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几 小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物 质。 原则变化：“等待排气”→ “肠道能用就 用”。
鼻肠管喂养方案
营养评定
维持治疗 补充治疗
胃肠道能否安全应用 经肠营养 可以
不能
肠外营养
二﹑适应证
1. 胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄 入者：如昏迷﹑严重烧伤﹑危重病人 2. 胃肠功能不良者：消化道瘘﹑短肠综
合征患者。
3. 胃肠功能基本正常伴其他器官功能不 良者：如糖尿病﹑肝肾衰竭者。 4. 特殊疾病手术前后：如器官移植
三﹑肠内营养剂的分类（续）
按其配方成分，分为： ①平衡制剂：多用于单纯营养不良的病人， 起支持作用。 ②不平衡制剂（特殊制剂）：在常用配方 中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病 状态下病人代谢的需要。具有支持和治疗 的双重作用。
四﹑肠内营养的实施--给予途径
1）口服 2）管饲
①鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者
营养不良的分级
正常
体重下降(%） 血清白蛋白(g/l)
轻微
10-20 31-34 1.5-2.0
1200-1500
中等
20-40 26-30 1.0-1.5
800-1200
严重
＞40
≤
<10
≥35
25
<1.0
血清转铁蛋白(g/l) 2-2.5
总淋巴细胞
≥1500
<800
五、营养不良的类型和临床表现
②鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危 险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期 肠内营养支持者。
喂养管的选择

对于清醒的病人，以采用细管径的喂养 管为宜，不影响咳嗽与吞咽；

对于神志不清的病人，宜采用管径较大 的饲管，因其易于放置，检查位置简便。 也易于吸除残留物。总Fra bibliotek：经肠营养
肠吸收状况 较差 要素膳 管饲 > 6w 肠造口 是 否