肺栓塞护理常规

三肺栓塞（PE）护理常规

令狐采学

护理问题/关键点

1．呼吸困难 2.胸痛 3.咯血 4.溶栓、抗凝治疗5.教育需求

初始评估

1．入院的方式（步行、轮椅或平车）：以判断呼吸困难的程度2．工作的性质、有无长期卧床史

3．过去疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等

4．基础生命体征、疼痛、意识情况

5．缺氧的症状体征、呼吸困难情况

6．咳嗽咳痰、胸痛情况，有无痰中带血情况

7．呼吸音情况：哮鸣音及局部湿罗音

8．双下肢肿胀及疼痛情况

9．实验室检查：ABG、PT、APTT、D-2聚体等

10．辅助检查：胸片、心电图、心超、肺CTPA、肺通气灌注扫描

11．家庭用药情况

持续评估

1．基础生命体征、疼痛、意识、脉搏氧饱和度

2．营养及饮食习惯

3．心理反应及对疾病的认知

4．病情及主要症状

4.1呼吸困难：有无感到胸闷、憋气、呼吸费力和喘息4.2 紫绀：是缺氧的典型表现

4.3咳嗽咳痰咯血，有无痰中带血, 呼吸音情况

4.4 胸痛：有无胸前区压榨性疼痛

5．氧疗的效果

6．动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称

7．动脉ABG、PT、APTT、的动态变化

8．药物的效果和副作用

干预措施

1．体位/活动舒适的卧位，急性期绝对卧床休息。2．饮食

2.1 低脂、清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。

2.2 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。

3．心理护理予心理安慰，减少焦虑恐惧心理。

4．呼吸困难鼻导管或面罩吸氧，必要时心电或氧饱和度监测。5．胸痛的护理

5.1根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果。

5.2有严重胸痛时可用吗啡5-10mg，皮下注射，休克者避免使用。

6．咯血的护理见大咯血护理常规

7．抗凝疗法对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗。

7.1 肝素：根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，

出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道。因此在用

肝素治疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值

的1.5-2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量

鱼精蛋白对抗肝素。

7.2 低分子肝素：皮下注射。嘱患者注射后按压注射部位

10-15分钟，必要时延长按压时间。

7.3 维生素K拮抗剂：华法令，为常用的口服抗凝剂，华法

林发挥治疗作用要有一定

时间，因此需合用肝素或低分子肝素3-5天，直到口服

抗凝剂起作用，才停用。一般口服抗凝剂需持续3个月。

以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况

及继续抗凝治疗的危险性。

8．溶栓治疗除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。

用于确诊病例的早期。

教育

1．急性期患者绝对卧床休息。

2．低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。

3，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。

4．水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。

5．下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20－30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。6．严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。

7．用药指导

7.1 告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。

7.2 自我观察出血现象。

7.3 按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。

7.4 熟悉药物的作用与副作用。

8．改变生活方式

8.1 戒烟。

8.2 适当运动、控制体重。

8.3 保持心情舒畅。

8.4 长期操作电脑和乘飞机、车船长途旅行时，应穿宽松的

衣裤和鞋袜，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面

还可借上厕所之机多活动下肢。

8.5 做旅行休闲操进行肢体运动，促进血液流动。

8.6 一旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊。

9．华法林的用药指导

9.1嘱患者严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。

不要一次双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。

9.2减少食用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴

笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。患者应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT 水平不稳定。

9.3告诫患者避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。

9.4 使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。

9.5 告诉患者静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。

9.6 告诉患者勿饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬的药物。

9.7 在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断，药名，剂量等。

9.8告诉患者在做牙科或其它外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗。

10．肺栓塞的高危因素

10.1血栓性静脉炎、静脉曲张。

10.2 高龄。

10.3 外科手术。

10.4 骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤。

10.5 心力衰竭和心肌梗死(慢性充血性心衰,房颤)。

10.6 恶性肿瘤。

10.7 妊娠和服用避孕药。

10.8 结缔组织病和抗磷脂抗体综合征。