下肢深静脉血栓介入专家共识(王凯)

顺行性静脉DSA：金标准
足背静脉留置针+高压注射器注射； 数字减影； 腓肠肌自动袖带加压； 抬高患肢；
表式血压计袖带替代止血带。
下肢静脉CT血管成像（CTV)
根据注入对比剂路径的不同，下肢CTV可分为间接法、 直接法和双向法。CTV在检出DVT的同时.可精确评估 髂静脉受压的情况，直观地显示髂静脉和四周组织结 构的关系。对顺行性静脉DSA示髂股静脉闭塞者， CTV还可提供髂股静脉管腔内的情况，有助于制定治 疗方案。
目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的 主要方法有：经导管接触性溶栓治疗(CDT)、 经皮机械性血栓清除术（PMT)、经皮腔内血 管成形术（PTA)及支架（stent)植入术。
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对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性四方面考虑。
（1)安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE。 采用PMT和（或)CDT可明显降低溶栓剂的用量，减少颅内及内脏出 血等并发症的发生。
谢 谢！
注 系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物（患侧足背）。 给药方式：剂量（大/小）、模式（间断脉冲/持续灌注）存在争
议。
DVT介入治疗的疗效因临床分型、临床分期、 介入处理方法的不同而差异较大。一般认为，
CDT对急性期和亚急性期DVT疗效较好，可快 速减少血栓负荷，减轻症状，缩短病程。PTA 和支架植入术对伴有或不伴有DVT的髂静脉阻 塞疗效均较好。
实验室检查
血常规：尤其注意血小板计数；血浆D-二聚体测定： 酶联免疫吸附法(ELISA)检测，血浆D-二聚体 >500UG/L对诊断急性DVT有重要参考价值;凝血功能 测定：凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值 （INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时 间（TT）、凝血酶时间（TT)。有条件时还可检测蛋 白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。
下肢静脉MR血管成像（MRV）
高场强MR可作非增强MRV,可显示髂股静脉内血栓和髂 静脉受压，作为筛査和诊断下肢中央型血栓和髂静脉受 压，其应用前途广阔。增强法MR与非增强MR相结合， 可用于评判下肢DVT的新鲜程度即栓龄。
血管腔内超声（IVUS）
对于髂静脉腔内病变的显示、血管内膜的观 察、血管壁厚度的测量及腔外压迫均比彩超 更具有优势,但目前仅在少数医疗机构装备， 且检査价格较高，尚不能普及应用。
别XX，F，68岁，左下肢组织肿胀，可见皮肤 缺损。左下肢溃疡。（外二科）
2018年2月10日超声提示：左侧大隐静脉瓣功 能不全并大隐静脉曲张。
呼吸困难（内二科）。2018年4月23日11:14超 声提示：右侧股浅静脉下段、腘静脉、胫后静 脉血栓形成（亚急性期）。（ICU）14:50肺动 脉CTA：左右肺动脉干及分支充盈缺损，急性 肺动脉栓塞。
（2)时效性:急性DVT的诊断一旦明确，宜尽快做介入处理，以缩短病 程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功 能不全和血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。
(3)综合性:对DVT常采用几种方法综合治疗，如对急性期血栓在CDT的 基础上，可结合使用PMT;对伴有髂静脉闭塞的DVT，可结合使用PTA 和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。
（4)长期性：在综合性介入治疗后，宜长期抗凝(3个月）或延长抗凝 （>3个月），定期随访、复査，以减少DVT的复发。
CDT（经导管接触性溶栓治疗）
1.适应证: （1）中央型或混合型急性期DVT。 (2）中央型或混合型亚急性期DVT。 （3）髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。
2.禁忌证: （1）3个月内有脑出血和（或〉重大手术史、1个月内有消化
DVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个 月、1、3、5年进行。评估DVT介入治疗疗效 的方法较多,主要有：
（1)计算周径差和获取肢体消肿率。
（2)比较造影复査结果，获取溶栓率和静脉通 畅率。
（3）PTS的评估，获取后遗症发生率。
下肢DVT的介入治疗内容与方法较多，进展较 快,需根据DVT的临床分型和临床分期选择使用。 选择几种方法综合性介入治疗可提高疗效。抗 凝治疗是基础，新型口服抗凝剂的应用将越来 越广泛。低分子肝素可用于孕妇。恶性肿瘤患 者常需延长抗凝。
易疲劳感、皮肤色素沉着甚至皮肤难愈性溃疡等）。 (5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基
础上DVT再次急性发作。
术前准备
体格检査:观察并记录双下肢和会阴部、腹股沟区、下 腹部皮肤颜色、浅静脉显露情况和血流回流方向，测 量皮肤温度及下肢周径；检査并记录HOMANS征及 NEUHOF征、下肢软组织张力、髋关节及膝关节主动 和被动活动幅度。
2.按严重程度分: （1)常见型DVT。 （2)重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重 淤血）和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛）。
二、DVT的临床分期
按发病时间分为： （1)急性期：发病后14d以内。 （2)亚急性期：发病15~30d之间。 （3)慢性期:发病30d以后。 （4)后遗症期：出现PTS症状（肿胀、疼痛、沉重感、
下肢深静脉血栓介入专家共识（摘选）
静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正 常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉 回流障碍性疾病。
VTE包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动 脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
一、DVT的临床分型
1.按部位分: （1)周围型:腘静脉及小腿深静脉血栓形成。 （2)中央型:髂股静脉血栓形成。 （3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。
超声表现
下肢静脉超声检查： 1.管腔内实性回声部分或全部占据管腔； 2.急性期管腔明显增宽，血栓低回声； 3.慢性期血管变细、管壁增厚、血栓较强回声； 4.加压试验（+）：静脉管腔不能压瘪； 5.VLSALVA试验后静脉管腔变化不明显； 6.静脉搏动消失，缺乏正常静脉瓣运动； 7.彩色多普勒：病变段及近远端无彩色信号,远心端静脉血流向 浅静脉，血栓边缘后中心点条状血流明显变细，部分积压远侧 肢体方见血流声像。 多普勒超声检测中央型DVT敏感度约为95.8%，全下肢DVT的特 异度约为92.7%，多普勒超声是首选的影像检查。
2018年4月23日 2018年5月8日
抗凝治疗
对于急性下肢DVT,一旦诊断明确，即可开始抗凝治疗， 此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识。抗 凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。抗凝药物推荐使 用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。在发生肝素 诱导的血小板减少症（HIT)时,可用阿加曲班等替代。 普通肝素和维生素K拮抗剂（华法林）目前仍在临床 普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐使用 低分子肝素。肿瘤患者合并高凝状态者，亦推荐使用 低分子肝素。
道及其他内脏出血者和(或)脏器手术史。 （2)伴有较严重感染。 （3）急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有
大量游离血栓而未行下腔静脉滤器植入术者。 （4）难以控制的高血压[血压>180/100mmHg]。 （5)75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。
溶栓治疗
溶栓药物选择： 尿激酶：最为常见，溶栓效果好，过敏反应稍 重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高； 重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低。 溶栓途径： 导管接触性溶栓：将溶栓导管置入静脉血栓内或经患侧动脉灌