腹外疝解剖

腹外疝的最新治疗进展

腹外疝是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙向体表突出所形成。

腹外疝是腹部最常见的一类疾病。其中以腹股沟疝发生率最高．占90％以上。其次是股疝占5％左右。较常见的腹外疝尚有切口疝、脐疝和白线疝。此外，尚有类别甚多的罕见疝。绝大多数腹外疝病例并无明确病因。其发生与该处腹壁正常强度减弱和腹腔内压力过高两类因素有关。依据疝内容的病理变化和临床表现．腹外疝尚可分为易复性疝，难复性疝、滑动性疝、嵌顿性疝、绞窄性癌。参考《腹外疝治疗》

1腹股沟斜疝

腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或问隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。包括腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝。多发于老年人，久病体质虚弱者以及小儿，参考《腹外疝治疗》

1．1 腹股沟疝分型： 1．1 传统分型是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的实际情况选用应用的手术方法。

1．2 现代分型 Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝环大小为标准。参考《腹股沟疝的治疗进展刘立泉》

1．3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)

根据2003年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准耐可将其分为I～IV型：I型：疝环缺损最大直径不超过1．5cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁坚实完整；II型：疝环缺损最大直径1．5—3．0cm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损最大直径超过3．0cm(大于两指)，癌环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；IV型：复发疝。参考《腹外疝治疗》可以自己写写

1.2 腹股沟疝形成原因腹股沟区容易发生疝的原因归结为：①腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜，缺乏横纹肌支持；②在无肌肉支持的情况下有精索和血管通过；③腹横筋膜以一个整体承受来自腹腔内的压力。对于腹股沟斜疝而言，内环口

和腹股沟管后壁即腹横筋膜的薄弱或缺损是导致疝发生的根本因素。参考《腹外疝治疗进展张玉广》着个也可以自己写写

3腹股沟疝外科治疗

3．1 传统疝修补术(有张力疝修补阶段)：传统疝修补术以高位结扎疝囊为基础，包括内环修补，适用于内环扩大、松弛患者和腹股沟管壁修补。各种传统术式以其创立者命名，恢创立时间依次为：①Bassini法(1887年)；②Halsted法(1889年)；③Ferguson法(1890年)；圆圈4不会写粘贴不出来Maevay法(1948年)。其中Bassini法应用最广，适用于成年人腹股沟斜疝，腹壁薄弱者。对于腹壁肌肉重度薄弱患者

以及复发性斜疝者可应用Macvay法。但以上术式存在诸多不足：①都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复；②将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则；③联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合；④修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。传统术式治疗初发疝的术后复发率约为10％，而治疗复发疝术后复发率高达20％。参考《腹股沟疝的治疗进展张玉广》

3．2 低张力疝修补阶段：以Shouldice为代表的低张力疝修补术。曾经因为术后复发率为l％左右，疗效肯定，并发症少，一度被认为是疝修补术的“金标准”。在条件比较查的基层医院，低张力疝修补仍广泛应用于临床，其手术适应证为：①直疝、内环>4cm的斜疝、滑疝、裤形疝(即直疝、斜疝并存)，腹横筋膜尚可修补的复发性直、斜疝。②内环稍有扩大但腹横筋膜较健康的婴幼儿及青少年病例结扎疝囊颈后仅需缩缝内环成形。③腹横筋膜毁坏严重时应选用疝环充填式或自身筋膜无张力疝修补术。参考《腹股沟疝的治疗进展张玉广》

3．3 无张力疝修补阶段：无张力疝修补包括开放性手术和腹腔镜手术。

3．1 开放性手术

开放性手术包括平片修补术、疝环充填式手术、PHS疝修补术等。

1)平片修补术：1989年美国Lichtenstein I．L等提出无张修补的新概念，手术以补片缝合于腹股沟管后壁，直接修补加强后壁。此术式缝合无张力，操作简单、快捷。与传统有张力疝修补术式相比，患者术后疼痛小、恢复快、早期活动时间提前，故

应用范围较广。

2) 疝环充填式手术(Rutkow术)：从生物力学和生理学的角度出发，以其锥形充填物分散腹内压，避免局部高压的形成[1引。是以圆锥形疝环填充物塞入内环或缺损处并缝合固定，再用补片缝合修补腹股沟管后壁，这样双层修补，且手术缝合较少，操作较平片更简单、快捷，使术后并发症及复发率低。但国内有临床报道，疝环充填式手术较平片修补虽复发率低，但术后疼痛、异物感等却较平片修补明显，可能与充填疝环的网塞刺激腹膜及切口周围组织，疝环填充修补物多，大量成纤维细胞长入形成较大的组织团块有关。所以，相应出现了改良式疝环填充式疝修补术(Milliken术式)，其主要是在疝塞处理上进行改良，其方法为在内环处腹横筋

膜下游离出一空隙放置疝塞，使其外瓣伸展，回收内瓣并缝合于腹横筋膜，与常规的疝环填充手术相比，改良式疝环填充式修补术手术时间相近，手术并发症、术后恢复时间无明显差异，术后疼痛、不适感却得到明显改善。对于疝环和(或)腹横筋膜缺损较小、肥胖，尤其是腹膜较薄的腹股沟疝患者选择疝塞更为适宜，不仅有可靠的疗效，且解剖分离少、损伤小、操作简单，可减少出血和意外损伤|。

3) 普理灵系统法(prolene hernia system，PHS)：该设计基于“腹股沟疝是从耻骨肌孔横穿腹横筋膜”而形成的新理念，其技术要点是应用PHS同时对耻骨肌孔范围的腹膜前间隙和腹股沟管后壁进行双重修补，我国于1998年开始引进该项技术。此技术利用1个圆柱形的连接部连接有上下双层补片的结构，同时对耻骨肌孔范围的Bogros间隙和腹股沟后壁进行双层修补，使用普理灵疝装置的解剖分离相对较为复杂，更易引起创伤和出血(尤其术者操作不熟练时)。但它对腹股沟疝的3个薄弱环节，疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁均进行了修补，其对消瘦、疝环较大或腹横筋膜缺损较大的疝修补效果好。

3．2 腹腔镜手术

腹腔镜腹股沟疝修补术(1aparoseopiei ncisionalh enriar epair，LIHR)是在无张力疝修补术基础上发展起来的技术，原则等同于开放式Stoppa、Nyhus、kugel 等手术。LIHR与开放式无张力疝修补术相比，临床安全性和有效性相似，但一般须采用全身麻醉，手术费用较高，其优势主要体现在对双侧痛和复发病的治疗。目前IARH主要有3种方法：