早产儿营养管理

WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南
强烈推荐：
•低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养
•不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人
乳喂养 •能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲 的乳房进行吸吮 •低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月
早产儿母乳喂养
喂养频率
非营养性喂养 （微量喂养）
开始时间 奶量
持续时间 开始时间
生后24h以内 10–15 mL/kg/d
暂无充分证据证实微量喂养的持续时间 <1 kg：微量喂养奶量达到15–20 mL/kg/d时 ≥1 kg：微量喂养奶量达到30 mL/kg/d时 <1 kg：15–20 mL/kg/d，如果2-3天喂养耐受可加快 ≥1 kg：30 mL/kg/d 首选母乳 次选捐赠母乳，第三选择为早产儿配方奶 达100ml/kg/d开始，开始为1:50，如耐受48h内可增加至 1:25
故蛋白质摄入比热量在体重增长、身长 发育方面具有更重要的作用。
早期营养与智力发展的研究结论
1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个 月时MDI增加4.6分。
2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时 MDI增加8.2分。 3、生后第一周较高的蛋白质摄入有效降低以后身长< 第10百分位的可能性。
营养摄入过多，体重增长过快 对早产儿远期健康产生不利影响
• 早产儿体重增长过多过快反而对远期健康 产生不利影响，例如增加成人期高血压、 心血管疾病、2型糖尿病等患病风险
• 研究发现低出生体重儿、生后 体重增长过快会损害心血管的 健康，增加代谢综合征的风险
.
早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多 危害近期及远期健康
不同胎龄 不同体重
比例 (%)
比例 (%)
<28
28-32
32-36
<1000g
1000-1500
1500-2000
2000<
对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查
平均胎龄
平均体重
34.1 土 2.1 周
2315. 65 士590.63 g
8.2
10.6 9.9 6.4
＜ 0.001
6.9
11.4 7.9 4.8
＜ 0.001
对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调 查
目前早产儿营养管理中存在的问题
• 当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的
太少！
• 当后期他们的需求减少的时候，我们给予的
早产儿营养蛋白质推荐量
<1000g
• 4.0-4.5g/kg.d
• P/E 3.6-4.1g/100kcal
Байду номын сангаас
1000-1800g
• 3.5-4.0g/kg.d • P/E 3.2-3.6g/100kcal
肠内营养
喂养禁忌征
• 先天性消化道畸形等原因导致的消化道梗阻
• 怀疑或真的NEC • 血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性 药物多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要药物治 疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等 情况下暂缓喂养
母乳不足时的喂养方案推荐
指南 推荐意见
2010年《 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》 《 早产儿管理指南》(中国)
2013年 《中国新生儿营养支持指南》 2013年《国际早产儿喂养共识》 2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》 无母乳(捐赠母乳)或无法 母乳喂养的情况下，推荐 使用早产儿配方奶
＜ 0.001
循环 系统 12.7 12.1 10.0
＜ 0.001
消化 系统 6.2 10.9 8.8
＜ 0.001
新生 儿硬 肿症 9.4 9.9 6.1
＜ 0.001
3236周
P
＜ ＜ 0.001 0.001
对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调 查
母乳强化剂
• 对于胎龄<34周、出生体重<1800-2000g或 有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养 不能满足其营养需求，生长速度慢。 • 母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸 收，以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿发 育不良和代谢性骨病的危险。
母乳强化剂
• 添加时间：当早产儿耐受60-80（100）ml/kg.d 的母乳喂养之后。 • 标准配制的强化母乳可使热卡密度至8085kcal/100ml，蛋白能量比为3.0g/100kcal。
指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳
指南 2010年《 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》
推荐意见
《 早产儿管理指南》(中国)
2013年 《中国新生儿营养支持指南》 2013年《国际早产儿喂养共识》 《早产儿营养—基础与实践指南》 2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》 推荐使用母乳营养补 充剂强化母乳
中国早产儿面临的最大挑战—营养管理
• 早产儿供需矛盾突出
早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱 宫内营养储备不足 出生后并发症多，代谢消耗 快速生长需要更多的能量和营养素
7
住院早产儿体重增长落后于胎儿
营养摄入不足，生长迟缓 可持续到早产儿的婴儿期
生长迟缓发生率 (%)
<30周
30周
31周
不同体重早产儿出生长迟缓发生率存在差别 出生体重≤1500g早产儿尤为严重
比例 (%)
<1500g
1500-1800
1800-2000
2000-2500
>2500g
体重
研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄<37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间≥14 d、出院后至少随访至 校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况
收集全国23个省市自治区、52家医院2010年5月1日到2011年12月31日的活产出生新生儿病例资料，共计106078 例, 对其中活产早产儿 (出生胎龄小于37周) 病例10498例进行分析
流行病学资料显示早产儿生存率逐年增高
发生率%
2002年 7.8
生存率 %
28W
50.0
28W61.4
32-36W
＜ 0.001
28.8
18.5 18.5 17.1
＜ 0.001
7.7
6.4 3.1 2.1
＜ 0.001
15.5
15.7 12.1 7.8
＜ 0.001
22.4
20.0 23.0 23.0
＜ 0.001
18.0
14.8 14.8 9.7
＜ 0.001
12.7
11.4 10.7 9.4
＜ 0.001
<32周
33周
34周
胎龄
35周
36周
研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄<37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间≥14 d、出院后至少随访至校 正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况
营养管理需要个体化 ——不同胎龄早产儿的并发症存在差别
胎龄较大早产儿的并发症低于胎龄小的早产儿
胎龄 ＜28 周 28周呼吸 系统 59. 8 68.1 49.6
＜ 0.001
中枢神经系统 HIE 18.2 19.0 18.7
＜ 0.001
颅内 出血 5.6 7.1 2.8
＜ 0.794
其他 17.4 13.1 11.0
高胆 红素 血症 19.8 22.1 23.6
感染 性疾 病 13.6 14.9 10.4
母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更 适合早产儿的需求 蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高， 利于补充早产儿的丢失 母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用 为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节
富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视 网膜的发育有积极的意义
32周
33周
34周
35周
36周
研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄<37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间≥14 d、出院后至少随访至校 正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况
营养摄入不足，体重增长缓慢 发生多种疾病的发病率较高
√坏死性小肠结肠炎（NEC）
√迟发性败血症 √支气管肺发育不良（BPD） √增加神经系统预后差的机率（脑瘫、 MDI<70、神经发育损伤）
营养性喂养
加奶速度 开始喂养的乳类 强化母乳
权威指南推荐早产儿首选母乳喂养
指南 2010年《 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》 《 早产儿管理指南》(中国) 2013年 《中国新生儿营养支持指南》 2013年《国际早产儿喂养共识》 《早产儿营养—基础与实践指南》 2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》 首选母乳喂养 推荐意见
早产儿母乳喂养的优越性
近期益处
促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP
患病率
远期益处
促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险 这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配 方奶所不能替代的
早产儿母乳喂养的关键时机
• 生后一周：初乳喂养阶段 • 生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段 • 出院后：奶瓶喂养到直接哺乳阶段
太多！
主要内容
1 2
早产儿特殊营养需求和面临的挑战 早产儿院内营养管理策略
• 早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营 养）
• 早产儿喂养不耐受处理方案
3
早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血 糖紊乱
早产儿院内营养管理策略
肠内营养
肠外营养
2010年欧洲指南推荐
• 早产儿适宜能量110-135kcal/kg.d • 当P/E（蛋白能量比）适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量 >100kcal/kg.d时可是体质成分接近宫内参照值。 • 蛋白质摄入在3.5-4.5g/kg.d，体重增长速率与蛋白质摄入量成线 性关系。 • 蛋白质摄入量< 3.5g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内增重 的速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。
营养管理需要个体化 ——不同体重早产儿的并发症也具有差异
体重较大早产儿的并发症低于体重小的早产儿
出生体 重 ＜ 1000g 1000g1500g≥2500 g
P
呼吸 系统
中枢神经系统 HIE 颅内出 血 其他
高胆 红素 血症
感染 性疾 病
循环 系统
消化 系统
新生 儿硬 肿症
67.6
69.0 52.8 41.6
喂养的注意事项
• 无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相 对稳定者应尽早开奶。
• 出生体重>1000g者于生后12小时内开始喂养。 • 有严重围产窒息（阿氏评分5分钟<4分）、脐动 脉插管、出生体重<1000g可适当延迟至2448小时开奶。
2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐
推荐意见
达到完全肠道喂养(~150– 180 mL/kg/d)时间 ＜1000g：2周，需要注意喂养不耐受，个体化调整 1000-1500g：1周 >1250 g： q3h ＜1250g： 暂无充分证据证实q3h 或q2h哪种方式更好
强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长
强化母乳喂养早产儿体重增长高于 相同孕期的宫内婴儿
体重增长：公斤体重/天(g)
强化母乳喂养使早产儿的院内感染 率降低50%
P=0.021 感染发生率 (%)
降低50%
来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三 医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄 ≤34周，出生体重≤1800g的早产儿纳入研究
早产儿营养管理
主要内容
1 2
早产儿特殊营养需求和面临的挑战 早产儿院内营养管理策略
• 早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营 养）
• 早产儿喂养不耐受处理方案
3
早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血 糖紊乱
早产儿特殊营养需求和面临的挑战
早产儿多数胎龄分布于32～36周， 体重在1500g以上
营养摄入 不足
营养摄入 过多
生长迟缓
神经认知 发育障碍
远期 心血管疾病 发生风险高
远期 代谢综合征 风险高
早期营养决定生命质量
生长发育迟缓
早期营养不良 神经预后不良 成年慢性疾病
营养债难以偿还
！
13
不同胎龄早产儿均存在生长迟缓： 胎龄<32周早产儿生长问题突出
P=0.023
P=0.023
比例 (%)
73.3
2005年
2010-2011
8.1
9.9
72.1
76.3
95.9
89.2
年
5
早产儿胃肠道发育特点
功能 特点
12-15周出现 吸吮与吞咽 26-28周可有较协调的吸吮动作
32-34周基本发育成熟
食管 胃 小肠 32周，食管蠕动存在 ＞33周胃逐渐发育成熟 ＜31周，小肠呈低幅无规律收缩，无向前推进活动