丙泊酚靶控输注的临床应用

丙泊酚靶控输注的临床应用

丙泊酚靶控输注的临床应用

广西医科大学第一附属医院麻醉科(广西南宁，530021)

郝佳刘敬臣

吸入麻醉药分压在肺泡和毛细血管平衡后，蒸发器设定值可成比例的反映血浆和中枢神经系统作用位点的浓度，而且呼出气药物浓度可通过监测仪测量和证实，确保药代学的准确性。最后，药物浓度可用最低肺泡有效浓度标化。然而，静脉麻醉药输注速率不能反映血药浓度，也无法实时测量血药浓度，因而药达到药代学精确性是不可能的。即使可以实时测量血药浓度，麻醉药也并无类似于MAC的标准化参数，其药效学准确性也无从谈起。由于静脉麻醉药的这一局限性，静脉麻醉药的使用受到限制，全凭静脉麻醉也受阻。为了弥补静脉麻醉药使用中的这一缺陷，目标控制输注技术便应运而生。Schwilden 以BET方案为基础，于1983年首次报告运用计算机辅助指数衰减输注方式进行依托咪酯和阿芬太尼静脉麻醉[1]。1985年Alvis在BET方案的基础上，报道了基于三室药代动力学模型的目标药物浓度可调的TCI系统[2]。1986年，Maite对BET方案提出了质疑，其认为BET 方案要求初始药量必须为0，而且仅适用于目标药物浓度固定的控制输注，当静脉输注给药一定时间后再调整目标药物浓度时，由于体内药物的清除和再分布，外周室与中央室之间的药物转运可对实际血药浓度产生影响。此后，Shafer采用药代动力学模型模拟实现了目标血药浓度随时可调的给药方案[3]。经过近二十年的发展，药代动力学模拟的TCI技术已渐成熟，这一技术拓宽了静脉麻醉药的使用范围，增强了静脉麻醉药的可控性、安全性。然而，TCI技术本身的误差，药代学参数的匹配性，反馈系统不完善等因素仍然是其临床应用中待解决的问题。本文就丙泊酚靶控输注系统的原理、组成，及其临床应用进行综述。

1TCI技术的主要原理、组成及其影响因素

TCI技术的主要原理靶控输注(TCI)法是以药代学和药效学为基础，

用药代学编程，将计算机与输注泵连接，设定目标浓度或目标效应后，由计算机控制输注泵不断改变药物输注速率以维持稳定的血浆或效应室浓度的一种输注方法。靶控输注的主要理论依据包括效应室浓度，效应室药物清除率常数(K e0)和持续输注半衰期(Context time-sensitivity half time (CSHT) )。效应室是一种假想的空间概念，是药物作用的靶部位，在研究静脉注药后血浆药物浓度与其效应之间的关系时发现，有些药物的效应滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰。因此，引出了效应室这一概念，这对研究血药浓度药物效应之间的关系．以及如何计算静脉给药，都是非常重要的。以目前的技术水平，真正测量效应室浓度是不可能的，也是没有意义的。麻醉药的效应室位于脑组织的一个区域，但并不完全在脑组织，因此，即便静脉给药后某种组织药物达峰时间与其效应一致，该组织也不一定就是效应室。K e0是效应室药物清除率常数，其与效应室药物清除半衰期t1/2k e0的关系为t1/2k e0=ln2/k e0，由此可见，K e0是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素。K e0越大的药物在血浆和效应室之间发生平衡的速度越快；相反，K e0越小的药物，发生平衡的速度越慢。因此，在选择TCI的药物时，以K e0大而t1／2k e0小者为宜。Hughes等[4]通过计算机模拟阐明了药代学终末消除半衰期临床应用的错误后，提出了持续输注半衰期(CSHT)的概念，其意是指某种药物维持恒定的血浆浓度输注不同时间后血浆浓度降低50%所需的时间。不同药物的CSHT是不同的，对持续输注方式而言，应尽量

选择没有时间依赖性CSHT增加的药物为宜，这充分体现出了CSHT 在麻醉药物选择及预测术后麻醉恢复时间的方面的重要性。

TCI系统的组成一个完整的TCI系统应由以下部分组成：①人群药代动力学参数，②模拟药代动力学计算药物输注速率的计算机，③用于持续推注药物的输注泵，④控制计算机与输注泵的连接设备，⑤可供输入病人数据及靶控浓度的用户界面，⑥麻醉深度反馈系统。经过多年的研究发展，集上述部件于一体的便携式丙泊酚输注系统（Diprifusor）已研制成功，并在临床推广使用。其临床安全性已得到

证实，Diprifusor的出现也使TCI的使用更加便捷。根据有无血药浓度或麻醉深度反馈系统，可将TCI系统分为开环输注系统和闭环输注系统。闭环输注系统可以根据系统反馈信息调控药物的输注，从而达到麻醉用药个体化，提高麻醉质量[5]。但当今大多数的TCI系统均为开环输注系统，即没有真正的血药浓度和麻醉深度监测，仅凭计算机模拟出的人群药代动力学模型进行麻醉药物的计算输注，无输注反馈信息。虽然开环输注系统计算机模拟实验的预期血药浓度不如实际实验的预期药物浓度稳定，但只要血药浓度波动变化不大，对实际试验数据进行模拟分析是可行的。此外，由于TCI技术的优势并不在于实测药物浓度与预期药物浓度绝对相等，而在于实测药物浓度与预期药物浓度保持平行，可以根据临床实际需要成比例地调节目标药物浓度。因此，一般认为，TCI系统的偏离度＜15%、绝对差＜30%，即可用于临床[3]。

TCI系统的影响因素

1.3.1药代动力学参数对TCI系统的影响目前TCI系统大多数采用群体药代动力学参数作为控制静脉输注方案的基础。因此，模型参数的选择及其具体个体的药代动力学特征的符合程度对TCI系统的性能具有决定作用[6]。但在药代动力学研究中，不同的研究者对同一药物研究得出的参数可有很大差别。例如，七位研究者对丙泊酚的V1，K10，K12，K21，K13及K31等参数得到了七种不同的结果。若按不同作者提出的参数作为TCI系统的控制方案，必然产生不同的控制效果。有学者在行TCI输注研究时发现，选用Tackley发表的参数比单次静脉注射或持续静脉滴注得出的参数符合TCI的实际情况[7]。进一步研究发现，采用Marsh[8]得出的参数可较其他作者得出的参数产生更好的实际模拟结果，TCI系统性能更好。给药计量与给药速度明显影响药代动力学参数的估算。给药计量过小，血药浓度过早地下降到药物检测灵敏度之下，得到的分布半衰期过短，清除率偏大;而长时间持续输注丙泊酚进行镇静处理时，药物的分布容积偏大，清除参数偏小。此外，药物的副作用可影响药代动力学参数的估算。例如，高浓度丙泊酚可明显降低心排出量，导致肝血流量减少以及肝脏对丙泊