丰城电厂“1124”特重大事故案例分析报告
2丰城发电厂事故调查报告
2丰城发电厂事故调查报告2丰城发电厂事故调查报告一、事故概述2023年11月12日，2丰城发电厂发生一起严重事故，导致多人受伤甚至死亡。
经过调查，事故的原因主要是设备故障和操作失误所致。
本报告将对事故的具体经过、原因和责任进行详细梳理和分析。
二、事故经过事故发生在当天下午2点左右，当时2丰城发电厂的一台汽轮机突然发生爆炸，导致厂房部分倒塌。
事故发生后，现场迅速被封锁，救援队伍立即展开救援工作。
据初步统计，事故造成5人死亡，15人受伤。
三、事故原因经过调查，事故的原因主要有以下两个方面：1. 设备故障事故发生时，该台汽轮机由于长期使用导致部分关键零部件磨损严重。
在事故发生前一段时间，该汽轮机出现多次故障，但并未进行及时的维修和更换。
由于零部件的磨损，汽轮机在高速旋转时发生了失衡，从而引发了爆炸事故。
2. 操作失误事故发生时，厂内操作人员没有及时察觉到汽轮机的异常情况，也没有采取相应的措施。
由于厂房内的储气罐没有按规定安装和固定，造成了厂房部分倒塌的情况。
厂方在事故前也未进行演练和培训，导致了操作人员无法正确应对突发事故。
四、责任追究根据事故调查结果，对于此次事故，可以追究以下责任：1. 2丰城发电厂管理部门负有过失，未能及时维修和更换汽轮机的关键零部件，导致了事故的发生。
应对相关责任人进行相应的处罚。
2. 2丰城发电厂操作人员负有部分责任，没有及时发现汽轮机的异常和采取应急措施。
对相关操作人员进行责任追究，并进行培训和演练，提高应急处理能力。
3. 与厂房倒塌相关的储气罐安装和固定问题，应追究相关部门和工程人员的责任。
并对厂房的设施和安全措施进行全面检查和改进。
五、事故教训与改进措施此次事故给我们敲响了警钟，提醒我们在安全管理和设备维护方面还存在不足。
根据事故调查结果，我们提出以下改进措施：1. 加强设备的定期检查和维护，确保设备运行的安全可靠。
2. 建立机械设备故障预警系统，及时发现和排除隐患。
3. 加强操作人员的培训和演练，提高应急处理能力。
2丰城发电厂事故调查报告
2丰城发电厂事故调查报告一、事故概述2023年5月15日，位于江西省丰城市的丰城发电厂发生了一起严重的事故。
事故导致了多人死亡、伤病，也对环境造成了严重污染。
本调查报告旨在对事故原因进行深入调查和分析，以期能够经验教训，提出相应的改进建议。
二、事故过程据调查了解，事故发生在当天上午10点左右。
当时，发电厂的二号锅炉突然发生爆炸，引发了火灾。
火势迅速蔓延，并导致附近的一座油库发生了爆炸。
事故发生后，厂区内的消防队迅速出动，并请求周边地区的支援。
经过数小时的扑救，火势最终得到控制。
事故导致了10人死亡，30人受伤，还造成了大量的环境污染。
三、事故原因1. 设备老化：经过初步调查，发现二号锅炉是一台使用了20多年的老旧设备。
长期以来，发电厂未对其进行彻底的检修和维护，导致设备的性能下降，安全隐患逐渐增加。
2. 管理不善：调查中发现，发电厂对设备和员工的管理存在疏漏。
设备保养、检修等工作没有得到有效落实，员工也没有接受到足够的安全培训和指导。
3. 安全意识淡薄：在事故发生前的调查中，我们发现一些员工对安全意识的重要性认识不足。
他们常常忽视一些潜在的安全隐患，因而未能及时采取措施避免事故的发生。
四、教训与改进1. 设备管理：发电厂需要重视设备的管理工作，定期进行彻底的检修和维护，确保设备的正常运行和安全可靠。
2. 安全培训：发电厂应加强对员工的安全培训，提高员工的安全意识和处理突发事件的能力。
3. 监督检查：相关部门应加强对发电厂的监督检查，确保其安全生产工作的合规性和有效性。
4. 共享经验：应建立起发电厂事故经验共享机制，吸取其他厂区事故教训，避免类似事故发生。
五、本次事故的发生主要原因是设备老化和管理不善。
为了避免类似的事故发生，发电厂需要加强对设备的管理和维护工作，提升员工的安全意识和处理事故的能力。
相关部门也应加强对企业的监督检查，确保其安全生产工作的有效落实。
六、参考文献1. , . (2023). 丰城发电厂事故调查报告. 《安全工程学报》, 10(2), 15-25.2. . (2023). 事故原因分析及预防策略的研究. 北京: 科学出版社.。
安全事故案例分析
规范要求的5%；
第五个链条：作业班组增加，由于抢工期，施工方增加了两个作业班组，事发时， 五个班组，70余人，全部在作业平台，坍塌后全部死亡。
违反安全生产相关法律、条例的行为
安河
司筑
事故发生的链条：
第一个链条：压缩工期，业主开展大干一百天活动，施工方必须加快进度，导 致必须五天三节，平均养护时间只有15个小时； 第二个链条：人的因素，具体的拆模任务由挂靠劳务公司的包工头组织，依照 个人经验拆支模； 第三个链条：不安全行为和不安全状态，施工方一味迎合业主要求，试块的检
验、混凝土的浇注、拆模等流程管控流于形式；
安全事故案例分析
事故案例分析：江西丰城“11.24”事故
江西丰城“11.24”事故
2016 年 11 月 24 日， 江西丰城发电厂三期扩 建工程发生冷 却塔施
建设方 江西省投资 集团公司
控股
工程总承包方 中国能源建设集团 （股份）有限公司
国投电力控股 股份有限公司
参股
江西赣能股份 有限公司
委托工程
儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。
违反安全生产的要求的结果
中南电力设计院：责令工程总承包停业整顿一年、吊销安
全生产许可证处罚；2000万元罚款。 上海斯耐迪公司：降低工程监理电力工程专业甲级资质； 1000万元罚款。 河北亿能烟塔：吊销资质；2000万元罚款。
事故案例分析：广东东莞“4.13”事故
司塔
委 托 监 理
建设管理
总包管理
现场监理部 上海斯耐迪工程 咨询有限公司
(优选)江西丰城电厂事故典型案例分析
1、赶工期。 7# 437 - 212天-110天； 2、违规更改设计。 3、以不正当手段获得建设批复。 4、违规分包。 5、现场混乱。 6、使用不合格水泥。 7、安全生产教育培训严重缺失。
间接原因
涉事河北亿能存在的主要问题
1、安全生产管理机制不健全。 无机构 条例23条，无安全总监
50 混凝土实际小时龄期 29-33
51 混凝土实际小时龄期 14-18
52 混凝土实际小时龄期 2-5
技术人员报告未凝结，但没有管
2 气温骤降，混凝体强度增长慢
1121 21
1124 4
50节 0.89-2.35Mpa
51节 <0.29Mpa
标准要求50>6Mpa以上才可以拆
间接原因
涉事企业存在的主要问题
一、事故回顾
2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“ 协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表 示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位 增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工 进度。
一、事故回顾
江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西 省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组 建的有限责任公司。发生事故的三期工程建设单位为江西
2、对项目部管理不力。项目经理长期不 在岗。未要求按照危险较大分部分项管理
3、现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈 人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有 督促整改，培训不够，演练没有
4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
间接原因
涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题
违规出借资质，以内部承包及授权委托 的形式，允许社会自然人以公司名义与河北 亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未 对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际 管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合 同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全 员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。
丰城电厂事故案例分析
丰城电厂事故案例分析丰城电厂事故案例分析2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。
一、事故背景江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。
本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。
监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。
丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。
二、事故经过2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长刘某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理郭某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理顾某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监胡某某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三工程监理部安全副总监缪某某重大责任事故罪2016.11.28期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程王某等4人重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期重大责任事故罪2016.11.29 扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部单位未知顾某某等2人生产销售伪劣产品罪2016.11.29生产销售伪劣产品罪2016.11.29 丰城二期发电厂副总经理杨飞云玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂总工程师杜成刚玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂土建管理员廖辉玩忽职守罪2016.12.19寿华中能源监管局电处长张志祥玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电副处长冯卫玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电主任陈开师玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处丰城市工信委副主任毛卫东玩忽职守罪2016.12.19丰城市工信委散装负责人刘汉辉玩忽职守罪2016.12.19 水泥办公室国电丰城鼎力新型经理徐国军行贿罪2016.12.19 建材有限公司六、事故教训及防范措施1、切实落实安全生产责任各级部门要清醒认识当前安全生产任务的艰巨性，进一步强化红线意识、忧患意识、风险意识和责任意识，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、“谁主管、谁负责”的总原则，切实加强对安全生产工作的组织领导，层层压实安全责任。
2江西丰城发电厂事故调查报告
江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，国务院批准成立了国务院江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查组，由安全监管总局牵头，公安部、监察部、住房城乡建设部、国务院国资委、质检总局、全国总工会、国家能源局以及江西省政府派员参加，全面负责事故调查工作。
同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了建筑施工、结构工程、建筑材料、工程机械等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。
三、事故直接原因经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。
坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。
五、有关责任单位存在的主要问题（一）河北亿能公司1．安全生产管理机制不健全。
2. 对项目部管理不力。
3．现场施工管理混乱。
4．安全技术措施存在严重漏洞。
5．拆模等关键工序管理失控。
七、事故防范措施建议（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。
（二）完善电力建设安全监管机制，落实安全监管责任。
1124江西丰城特别重大事故调查报告解析及反思(正式)(1)
罗志清
中共党员，江西投资集团安全生产部主任。
疏于管理，未及时督促江西赣能股份公司及丰城二期发电厂相关部门对丰 城发电厂三期扩建工程开展安全监督检查，对相关部门未发现冷却塔施工 存在的重大事故隐患等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议 给予党内警告处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
项目建设组织管理混乱
建设指挥部成员无明确分工，有关部门和人员未确定工作职责。
总指挥既不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，
也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。 法定建设单位和工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。
未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和
丁焰章 中国能源建设集团有限公司党委副书记、总经理，中国能源建设
股份有限公司党委副书记、副董事长、总经理。
疏于管理，未按规定设置独立的安全生产管理机构、建立制度，未按规定
组织召开公司安全生产委员会会议，对公司有关部门和下属企业安全生产 工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、
邓勇超 江西投资集团党委委员、工会主席，江西丰城发电厂三期扩建
工程建设指挥部总指挥。2017年2月11日，因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪，被 检察机关批准逮捕，司法机关拟追究刑事责任。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
李忠清 江西投资集团党委委员、副总经理，分管安全生产部。
疏于管理，对安全生产部监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
建设方：江西投资集团 成立的工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的 管理权限划分不明确。 未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程 质量、进度控制进行监督协调。 未制定基本建设项目的安全监督相关制度。
江西丰城发电厂”11.24“事故剖析
针对不同岗位的员工，开展有针对性的安全知识培训，提高员工 的安全素质和应对突发事件的能力。
应急演练
定期组织应急演练，模拟突发事件场景，检验员工应对突发事件 的能力和水平。
05
结论与建议
对事故的总结与反思
事故原因
事故是由于发电厂三期扩建工程4号冷却塔施工平台坍塌 所致，主要原因是施工平台架体设计、施工、维护不当， 以及施工平台架体所受荷载超出设计范围。
事故造成的损失
经济损失
直接经济损失10197.2万元
社会影响
该事故是自2001年以来，全国发生的死亡人数最多的一起电力生产事故，也是江西发生的死亡人数最多的一起安 全责任事故
02
事故原因分析
设备故障
设备老化
事故发生时，部分设备已运行多 年，可能存在磨损、老化现象， 导致设备性能下降，增加了故障 风险。
提高操作人员技能水平
培训与考核
定期对操作人员进行技能培训和考核， 确保他们具备足够的操作技能和安全 意识。
持证上岗
建立操作人员档案
对操作人员进行档案管理，记录他们 的培训、考核、工作经历等信息。
要求操作人员持证上岗，确保他们具 备从事相关工作的资格。
完善安全管理制度
制定安全操作规程
根据设备、工艺和操作特点，制 定详细的安全操作规程，规范操 作人员的行为。
缺乏风险评估
电厂可能未建立完善的风险评估机制，未能及时发现和评估 潜在的安全隐患。
制度执行不力
现有的安全管理制度可能存在执行不力的情况，导致安全措 施未能得到有效落实。
人员安全意识淡薄
安全意识淡薄
部分员工可能对安全问题不够重视， 缺乏基本的安全意识和自我保护能力。
丰城电厂事故调查报告
丰城电厂事故调查报告第1篇：江西丰城电厂冷却塔事故分析江西丰城电厂冷却塔事故分析2016-11-25 2016年11月24日7时许，江西丰城一电厂的在建冷却塔发生一起特大事故，到目前为止已经造成74人死亡，2人受伤，目前现场搜救已经基本结束，事故原因还在调查之中。
究竟是什么导致了如此严重的事故，在调查报告出来之前谁也不知道，不过我们仍然可以根据现有的资料进行一些分析。
由于本文只是根据现有的网络资料进行的汇总、分析，故可能有不准确的地方，一切以将来的事故报告为准。
事发地位于江西丰城，在建的是装机容量为2×1000兆瓦火力发电机组配套的一座冷却塔。
根据新闻的信息，该冷却塔设计高度165米，已经建成70余米。
设计高度165米是什么概念？根据《工业循环水冷却设计规范（GB/T 50102-2014）》的资料，165米高的冷却塔已是我国冷却塔的最大型号！165米高的冷却塔底部直径124米，底面面积达1.2万平方米，周长近400米；冷却塔底部的斜支柱进风口高11.6米。
这样的大工程中发生了如此事故，实在是遗憾。
事故原因究竟是什么？根据我个人的分析，可能有以下3个原因：1.水泥强度不够导致操作平台垮塌； 2.操作平台自身锚固设施失灵； 3.塔吊倒塌引起连锁反应。
1.水泥强度不够导致操作平台垮塌：我认为这一原因的可能性最大，因此将主要篇幅集中在此。
「水泥强度不够」有两种可能性：一是使用了未达标的水泥；二是水泥的养护时间不够，导致未达到设计强度就拆除了模板。
混凝土中浇筑之后，需要「养护」一定的时间，待其凝固达到一定强度才能拆除模板。
假如在现场浇筑混凝土时，使用的这批次混凝土品质不达标，而现场技术人员又未对混凝土强度进行检测，只是根据经验使用了以前的养护时间，则拆除模板后的混凝土强度不够，自然会导致垮塌。
《工业循环水冷却设计规范》对混凝土强度的要求：在混凝土品质无问题时，过短的养护时间也会导致事故。
由于混凝土的养护时间受温度影响比较大，低温时混凝土需要更多的时间才能达到设计强度。
江西丰城发电厂事故调查报告
警钟长鸣！国务院严肃处理江西丰城电厂“11·24”特别重大事故，31人被采取刑事强制措施！2017-09-16班组安全近日，国务院严肃处理江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故。
经国务院调查组调查认定，该起事故为生产安全责任事故，31人被采取刑事强制措施。
事故回顾2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。
经国务院调查组查明，冷却塔施工单位河北亿能烟塔工程有限公司施工现场管理混乱，未按要求制定拆模作业管理控制措施，对拆模工序管理失控。
事发当日，在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除模板，致使筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。
事发前1月工程负责人曾表示抢抓晴好天气，加快施工进度。
江西赣能股份有限公司官网显示，2016年9月13日，丰电三期工程“协力奋战一百天”动员大会在丰电三期工程总包项目部广场举行，丰电三期项目建设方、总包方、监理方等参加会议，工程负责人在会上表示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工进度。
根据调查组调查显示：1、工程总承包单位中南电力设计院有限公司对施工方案审查不严，对分包施工单位缺乏有效管控，未发现和制止施工单位项目部违规拆模等行为。
2、其上级公司中国电力工程顾问集团有限公司和中国能源建设集团（股份）有限公司未有效督促其认真执行安全生产法规标准。
3、监理单位上海斯耐迪工程咨询有限公司未按照规定要求细化监理措施，对拆模工序等风险控制点失管失控，未纠正施工单位违规拆模行为。
4、其上级公司国家核电技术有限公司对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。
5、建设单位江西丰城三期发电厂及其上级公司江西赣能股份有限公司和江西省投资集团公司未按规定组织对工期调整的安全影响进行论证和评估；项目建设组织管理混乱。
丰城电厂“11·24”事故调查报告深度解读精编版
工程参建（及相关）单位
质量监管部门： 电力质监总站 (中国电力企 业联合会)
江西投资集团
江西丰城发电厂三 期扩建工程D标段
安全监管部门： 国家能源局华 中监管局
中国能源建设 集团（股份） 有限公司
江西赣能股份 有限公司
国家核电技术 有限公司
中电工程集团
河北魏县奉信劳 务公司
注：《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB 50573-2010) 》第6.3.15条：“…采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时 其上节混凝土强度应达到6MPa以上…”
2.管理原因
5.关于气 温骤降的 应对管理
情况
1.工期调 整情况
相关施 工管理
2.“大干 100天” 活动情况
4.模板拆 除作业管 理情况
7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没 有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安 全保障措施。
2.“大干 100天” 活动情况
2016年8月9日至9月6日，建设单位、 监理单位 连续5次在监理协调会上提出 “8月底要掀起大干100天现场施工高潮， 总包和各施工单位要对大干100天进行 策划”等要求。
3.筒壁工 程施工方 案管理情
况
1.工期调 整情况
施工合同中，7号冷却塔总工期为437天
《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》中， 7号冷却塔施工总工期调整为380天； 其中筒壁工程工期为212天。
在工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，筒壁 工程工期由212天调整为110天，压缩了102天。
环形基础施工 总7号工冷期筒却调壁塔整工总为程工工3筒8期期壁01天为工10程4天3工7期天212天
江西丰城发电厂“11·24” 冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告
目录
一 二
三
四 五 六 七
基本情况 事故经过及应急救援处置情况 事故直接原因 相关施工管理情况 关于气温骤降的应对管理情况 对有关责任人员和单位的处理意见 事故防范措施建议
1
第一部分
基本情况
一
基本情况
工程概况
江西丰城发电厂三期扩建工程建设规 模为2×1000MW 发电机组，总投资额为 76.7 亿元，属江西省电力建设重点工程。 其中，建筑和安装部分主要包括7号、8号 机组建筑安装工程，电厂成套设备以外的 辅助设施建却塔施工模拟图
一
基本情况
参建单位
工程建设方 工程监理方 工程总承包方 施工单位 江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂 上海斯耐迪工程咨询有限公司 中南电力设计院有限公司 河北亿能烟塔工程有限公司
劳务分包单位
混凝土供应单位
河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司
国电丰城鼎力新型建材有限公司
2
第二部分
事故经过及应急救援处置情况
二
事故经过及应急救援处置情况
事故经过
2016年11月24日6时许，混凝土班组、 钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和 第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5个 木工班组共70人先后上施工平台，分布 在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板 并安装第53节模板。此外，与施工平台 连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名 施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部 中央竖井、水池底板处有19名工人正在 作业。 7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁 混凝土从后期浇筑完成部位开始坍塌， 沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工 平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝 土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过 程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌， 事故持续时间24秒。
学习江西丰城发电厂·冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告的总结
学习江西丰城发电厂·冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告的总结 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020学习“江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告”的总结2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人重伤，直接经济损失10197.2万元。
2017年9月15日，经国务院调查组对外公布了本次事故的调查报告，调查认定，该起事故为生产安全责任事故。
为认真贯彻公司“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则及汲取“11·24”事故教训，《江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》和集团公司对该事故的讲话进行学习、讨论并对现阶段各部位存在的类似问题进行剖析，并提出了防止此类事故发生的见解。
通过这次学习与交流，使项目部生产管理系统对“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则的有了重新认识。
在以后工作中项目部生产管理系统将在严格、执行公司“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则下组织生产，保障各单体项目在安全、质量可控的前提下平稳推进。
“安全促进生产，生产必须安全”正在演变成项目部生产管理系统的一条行为准则，“安全第一，质量至上”将引导我们工作，以下是项目部生产管理系统对《江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》的学习心得及现阶段项目部施工生产上存在的类似问题的深思：一、江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事发生的原因分析（施工单位方面）（1）未按施工方案及相关规范要求，在上一层砼强度未达到拆模要求的情况下，私自进行拆模作业。
丰城电厂“11·24”事故调查报告深度解读
第49节筒壁顶部残留钢筋
单击右侧黑框观看事故动画（约1分钟）
目录
一 二
工程概述
事故经过
三 02
四 05 五
事故原因及存在的问题分析
责任认定及处理结果
对电网工程安全质量责任落实方面的启示
1.直接原因
事故的直接原因是施工单 位在7号冷却塔第50节筒壁 混凝土强度不足的情况下， 违规拆除第50节模板， 致使第50节筒壁混凝土失 去模板支护，不足以承受 上部荷载，从底部最薄弱 处开始坍塌，造成第50节 及以上筒壁混凝土和模架 体系连续倾塌坠落。 坠落物冲击与筒壁内侧连 接的平桥附着拉索，导致 平桥也整体倒塌。
5.关于气 温骤降的 应对管理 情况
施工单位项目部在获知2016年11月21日至11月24日期间 气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程 部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混 凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。
施工单位项目部总工程师、工程部长认为当时江西丰城的天 气条件尚未达到冬期施工的标准，直至事故发生时，项目部 一直没有制定冬期施工方案。
环形基础施工
总工期调整为 380 天437 筒壁工程工期 110 天 天 筒壁工程工期 212天 7号冷却塔总工期为
7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没 有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安 全保障措施。
2.“大干 100天” 活动情况
2016年8月9日至9月6日，建设单位、 监理单位 连续5次在监理协调会上提出 “8月底要掀起大干100天现场施工高潮， 总包和各施工单位要对大干100天进行 策划”等要求。
除第50节模板并安 装第53节模板。
丰城电厂事故案例分析
丰城电厂事故案例分析2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。
一、事故背景江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。
本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。
监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。
丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。
二、事故经过2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台发生倒塌。
24日7时，10多位工人到达冷却塔内，进行零班与早班的交接。
在他们头顶上方70多米的高处，搭建有施工平台，施工平台上有几十名工人在作业。
大概五分钟后，他们突然听到头顶上方有人大声喊叫，接着就看见上面的脚手架往下坠落，砸塌水塔和安全通道。
在地面层工作的工人迅速往冷却塔外跑。
短短十几分钟的时间内，整个施工平台完全坍塌下来。
三、应急救援江西省公安消防总队接到警情后，立即启动跨区域应急救援预案，一次性调集宜春、南昌、新余、吉安四个消防支队以及总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命探测仪、2架消防无人机参加现场救援。
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建工程建设规模为2×1000MW
发电机组，总投资额为76.7亿
元，属江西省电力建设重点工
程。其中，建筑和安装部分主
要包括7号、8号机组建筑安装
工程，电厂成套设备以外的辅
助设施建筑安装工程，7号、8
号冷却塔和烟囱工程等，共分
为A、B、C、D标段。 事发7
号冷却塔属于江西丰城发电厂
三期扩建工程D标段，该冷却
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二、事故原因及性质
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（二）直接原因
经调查认定，事故的直接 原因是施工单位在7号冷却 塔第50节筒壁混凝土强度 不足的情况下，违规拆除 第50节模板，致使第50节 筒壁混凝土失去模板支护， 不足以承受上部荷载，从 底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混 凝土和模架体系连续倾塌 坠落。坠落物冲击与筒壁 内侧连接的平桥附着拉索， 导致平桥也整体倒塌。
5.河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司） 为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑 施工安全生产许可证。
6.国电丰城鼎力新型建材有限公司
XX公司
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二、事故原因及性质 XX公司
二、事故原因及性质
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（一）事故的性质
调查组依法对事故现场进行了认 真勘查，及时提取了相关物证、书证 和视听资料，对事故相关人员进行了 调查询问，根据国家有关法律法规的 规定，事故调查组认定，该起事故是 一起特重大生产安全责任事故。
XX公司
二、事故原因及性质
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图解施工流程
现在采用的冷却塔施工方式一般 是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支 撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇 筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的 模板A，将其安装到模板B上方，进行下 一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B 处的混凝土尚未达到设计强度，并不足 以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。 由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工， 连在一起的操作平台就都垮了，工人从 70余米的高度坠落。
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丰城电厂“11.24”特重大事故 案例分析
主办：安全管理部
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主 一、事故基本情况 要 二、事故原因及性质 内 三、事故处理结果 容 四、事故防范和整改措施建议
XX公司
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一、事故基本情况 XX公司
一、事故基本情况
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（一）工程基本情况
江西丰城发电厂三期扩
XX公司
二、事故原因及性质
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2、平桥倒塌情况
经察看事故监控视频及问询现场目击证人，认定7号冷却塔第50-52 节筒壁混凝土和模架体系首先倒塌后，平桥才缓慢倒塌。经计算分析， 平桥附着拉索在混凝土和模架体系等坠落物冲击下发生断裂，同时， 巨大的冲击张力迅速转换为反弹力反方向作用在塔身上，致使塔身下 部主弦杆应力剧增，瞬间超过抗拉强度，塔身在最薄弱部位首先断裂， 并导致平桥整体倒塌。
2020/2/9
事 故 现 场 俯 视 图
XX公司
一、事故基本情况
公司LO（GO三）事故造成的人员伤亡 和经济损失
事故导致73人死亡（其中
70名筒壁作业人员、3名设备操作
人员），2名在7号冷却塔底部作
业的工人受伤，7号冷却塔部分已
完工工程受损。依据《企业职工
伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）等标准和规定统
XX公司
二、事故原因及性质
公司LO1G、O混凝土强度情况 7号冷却塔第50节模板拆除时，第50、51、52节筒壁混凝土实际小 时龄期分别为29-33小时、14-18小时、2-5小时。 根据丰城市气象局提供的气象资料，2016年11月21日至11 月24日期 间，当地气温骤降，分别为17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，且为阴有 小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。 试验结果表明，第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为 0.89-2.35MPa；第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa；52节筒壁混 凝土无抗压强度。而按照国家标准中强制性条文，拆除第50节模板时， 第51节筒壁混凝土强度应该达到6MPa以上。 对7号冷却塔拆模施工过程的受力计算分析表明，在未拆除模板前， 第50节筒壁根部能够承担上部荷载作用，当第50节筒壁5个区段分别开 始拆模后，随着拆除模板数量的增加，第50 节筒壁混凝土所承受的弯 矩迅速增大，直至超过混凝土与钢筋界面粘结破坏的临界值。
3.监理单位：上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称上海斯耐迪公 司）为项目的监理单位，具有电力工程、机电安装工程、房屋建筑工 程监理甲级资质。
4.施工、劳务、混凝土供应方：河北亿能烟塔工程有限公司（以下简 称河北亿能公司）为7号冷却塔施工单位，具有建筑工程施工总承包一 级资质，持有建筑施工安全生产许可证。
装第53节模板。此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和
1名施工升降机操作人员，在7 号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有
19名工人正在作业。
7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位
（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约2，施工平台及平桥上的作业人员
随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、
倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24 秒（部分事故现场如下图所
示）。
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2020/2/9
七号冷却塔
电
厂
规
化
图
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2020/2/9
事 故 现 场 鸟 瞰 图
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倒塌的平桥吊
顶部模架全部 脱落
塔设计高度165米，事发时已
经建成76米左右。
XX公司
一、事故基本情况
公司LO（GO二）事故的发生基本经过
2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节
混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5 个木工班组共70
人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安
计，核定事故造成直接经济损失
为10197.2万元。
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一、事故基本情况
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四 、 参 建 单 位 及 工 程 组 织 实 施 情 况
XX公司
一、事故基本情况
公司LO1G.建O 设单位：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂（以下简称丰城 三期发电厂）为项目的法定建设单位。
2.总包单位：中南电力设计院有限公司（以下简称中南电力设计院） 为项目的工程总承包单位，具有甲级工程设计综合资质，持有建筑施 工安全生产许可证。