经导管碘油化疗栓塞的基本原理

经导管碘油化疗栓塞的基本原理

自从1972年以来，含碘油性造影剂一直被放射学医生用来做子宫输卵管造影和淋巴造影。现在用于TOCE的含碘造影剂有：乙碘油、超液化碘油等，它们的共同之处是含有碘的乙酯化合物，故临床上简称碘油。

碘油可同时作为造影剂和栓塞剂以及各种抗癌药物的载体（如5－氟脲嘧啶、顺铂、丝裂霉素等），所以已成为TOCE的基础用药，碘油从肝动脉注入后首先进入肿瘤内的血管，瘤旁窦间隙及瘤周肝组织，然后被血液“冲洗”，这种冲洗作用在肿瘤发生得较慢，早期认为这种清除是由Kupffer氏吞噬细胞和淋巴管道来完成，但在动物实验中不能证实这一假设，因为Kupffer氏细胞的活力是以全肝整体升高，而非限于瘤区，碘油的排除路线按以下次序：肝脏、肝静脉、下腔静脉、肺（继发性地发生栓塞）、主动脉、肾动脉，最终进入尿中，碘标记的碘油研究显示30%～50%的碘油在第8天被尿液排除，3%从大便排除（5天），2%从胆汁中排除（4天）。

经肝动脉栓塞治疗（TAE）和TOCE基本原理是，肝癌由肝动脉供血，正常肝组织由肝动脉和门静脉供血，而有包膜的肝癌完全由肝动脉供血，所以这类病变对治疗反应性高，非包膜的病灶及浸润性病变同时接受周边肝窦及门脉供血，Ekelund等在大鼠肝癌模型上的研究表明，TAE（用明胶海绵及乙碘油栓塞）后门脉的供血明显增多，Taniguchi等报告肝细胞癌和肝内转移瘤灶均为双重供血，所以他认为单纯肝动脉栓塞并不能有效地治疗肝癌，必须联合应用门脉途径的栓塞。Nakao等采用经皮穿刺肝脏的方法导入导管进行门脉的栓塞联合运用TAE，他发现所有的病灶坏死完全，包括所栓塞段的子灶转移，但是这种方法很复杂未能广泛使用。

大量的临床应用结果表明，碘油栓塞治疗肝细胞肝癌后，碘油停留在病灶内，而且经肝动脉注入碘油后门脉分支内也可以发现碘油，肿瘤从两个血供来源接受化疗药物，临床应用结果还显示肿瘤经治疗后坏死，包括那些浸润性病灶及转移子灶，还明显地显示病人生存期延长。

Nakamura报告，门脉内碘油量与肝动脉注入碘油量呈正相关，当动脉内注入量超过10ml时，29%的病人可见大于5mm的门脉内存在碘油，注入10ml～20ml碘油或大于20ml碘油后可分别见67%、86%的病人出现门脉内碘油，Uchita等报告肝段或更超选择性插管注入碘油，及使碘油量少于10ml也会见到门脉内碘油影。

肝癌的包膜结构内很少血管成分，但在其周边却很丰富，Wakasa等采用门脉内注入硫酸钡的方法观察到无包膜的肿瘤内可见硫酸钡，但在有包膜的病灶内却未见到钡剂，他发现四分之一的无包膜肝癌和24例中16例有包膜肝癌在TAE后发生完全坏死，但子灶及转移结节没有坏死，相比之下，TOCE

的病人25例中，23例的子灶转移结节出现完全性坏死，故认为碘油能干扰门脉血液，达到对子灶的治疗。

近几年的动物实验解释了一些临床所提出的一些基本问题：为什么碘油在丰富血管肿瘤内保持长久？它们是如何进入肝窦内？如何进入门静脉？它又是如何在肝组织内被消除？Kan等认为碘油根本不在小动脉内停留而是很快经过动静脉交通进入门脉系统，在正常肝组织也可见碘油通过门脉进入窦内及肝静脉及体循环，Kruskal等在大鼠的实验中也观察到同样的结果，Kan 还观察到正常肝组织对碘油的耐受性强，当碘油量增加后，药物通过分流进入门脉属支，即没有观察到肝动脉直接连接瘤体，而是经过动门脉分流进入瘤体及瘤周的血窦。动脉的血流进入门脉没有受到阻力，门脉血流则在瘤体周围受到很大的阻力，如果这种理论成立，那么单独干扰动脉或门脉循环都不会造成肿瘤内缺血，即动、门脉血流量互补。

组织学研究显示正常肝组织动脉与门脉之间存在四种交通，当肿瘤生长时，较多的动脉血流进入，通过这些交通进入门脉再入肿瘤体内。

Donglin等的研究则提示小于5mm的肿瘤主要来自门脉供血，而大于5mm 的肝癌主要依靠动脉供血。