浅谈顽固性高血压的诊断
顽固性高血压的诊断和治疗体会
【关键词】顽固性高血压诊断治疗顽固性高血压是指临床上使用了包括1种利尿剂在内足量的3种药物治疗以后，仍未能达到目标血压。
综合文献报道顽固性高血压约占整个高血压人群的5％～10％，如果从专科门诊中统计则高达25％～30％。
本文探讨顽固性高血压的潜在因素，排除假性顽固性高血压，去除影响治疗的外界因素，制定合理的治疗方案，重视个体化治疗方案，可使多数顽固性高血压患者得到控制，现报告如下。
1 排除假性顽固性高血压在顽固性高血压的诊治中，首先要排除各种其他因素造成的假性顽固性高血压，找出真正的顽固性高血压。
引起假性顽固性高血压的常见原因，有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和疾病原因等。
1.1 测量血压不正确血压是高血压诊断和治疗的唯一依据，正确的血压测量方法是获得可靠血压数值的基本保证。
如果对血压测量不重视，不规范，会造成血压测量的不正确。
患者激烈活动后或吸烟后测血压，可使血压值增加10 mm hg。
测量血压时将袖带置于毛衣外面、把听诊器压在袖带下面、放气时速度过快等不正确的测量方法都会造成测量值偏高。
1.2 生活方式不科学过度饮酒、吸烟的高血压患者往往会出现血压持续升高；通宵工作或娱乐、焦虑和紧张的心理状态肯定会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。
不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。
1.3 用药不当服药足量和选药恰当是有效降压的有力保证，选用不恰当的降压治疗方案可造成血压持续升高。
有些患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，未能坚持规律性地长期服药治疗，导致了血压持续升高。
此外，仅有一半的高血压患者可单用一种降压药物来控制血压，其他患者要正确的联合用药治疗，才能达到较好的降压效果。
有些患者病情复杂，还患有其他疾病，同时服用了一些干扰降压作用的药物，导致了血压难以控制。
如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素或口服避孕药等，都会影响降压药物的作用。
顽固性高血压诊断详述
顽固性高血压诊断详述
*导读：顽固性高血压症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
诊断：大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
鉴别诊断：一、原发性高血压(高血压病)
原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表明本病与食盐摄人较多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一定关系。
本病发病率城市高于农村，北方高于南方，随年龄增高有增多趋势，女性发病率在绝经期前低于男性，但绝经后则高于男性。
高血压病临床起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时被发现，少数可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，但症状的有无或程度与血压水平并不一定成正比，严重时可继发高血压危象或高血压脑病(见前述)晚期常并发心、脑、肾等重要脏器损害，甚至出现脑出血、心力衰竭、尿毒症等。
临床诊断有于排除继发性高血压。
二、继发性高血压
(一)肾性高血压
1、急性肾小球肾炎(急性肾炎)急性肾炎多见于链球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。
伤寒杆菌及某些病毒感染也可引起本病，其临床特征是：①儿童发病多见;②发病前l-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(。
浅谈顽固性高血压的诊断
浅谈顽固性高血压的诊断顽固性高血压是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者，又称难治性高血压[1]。
顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为 3.0%～32.5%，可由诸多因素所致,对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。
1 临床资料1.1一般资料我院从2001～2011年收治顽固性高血压患者120例，其中男72例，女48例，年龄36～82岁。
1.2方法约10%高血压患者，在使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。
2 治疗2.1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大；假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力[2]。
2.2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂[3]。
2.3药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁制剂、环孢素、促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素等药物均有不同程度的拮抗降压药的作用。
2.4容量超负荷摄入钠盐过多、肥胖、糖尿病和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。
2.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。
在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。
肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量[4]。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
顽固性高血压
采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压
● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压
● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情
况须测量立位血压
诊所测压：
● ●
无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平 某些异常肥胖者腕部血压值比上臂测得更好
●
在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子
腕>上臂，但 必须严格要求操作，BP不能
●与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引起
PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效 应降低 ●长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用 促红 素或肾移植后等
肥胖：全球性疾病
心脑血管事件↑ 肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球 硬化，巨大肾 小球，尿Alb↑ NE↑，交感激活
险因素中占首位
●
常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞
膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血 管收缩
●
乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定
排除继发性高血压
引起难治性高血压的常见原因 • 呼吸睡眠暂停综合征 • 肾实质病 • 原发性醛固酮增多症 • 肾动脉狭窄
呼吸睡眠暂停综合征(OSA)
排除假性难治性高血压
• 测压方法不当（如测量时姿势不正确、 上臂较粗者未使用较大的袖带） • 诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测 血压、动态血压监测可使血压测定结果 更接近真实
诊所测压：标准水银柱，金标准
● 静坐数分钟 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗
者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊
顽固性高血压的诊断 与治疗思路
顽固性高血压的概念
何谓顽固性高血压
何谓顽固性高血压
用个体化阶梯治疗方法。
通常可以控制大多数高血压病人的血压。
然
而少数病人尽管接受全剂量的药物联合治疗，其收缩压特别是舒张压
仍持续升高。
有的学者认为当3或4种降压药合理的联用仍未能将血压
控制在19.9／13.3千帕（150／100毫米汞柱）以下时，应考虑到病人、医生、门诊高血压、假性高血压等原因。
排除以上4种原因之后方可认
为病人患有顽固性高血压。
发生顽固性高血压的原因比较复杂，有的病人是单因素的，例如用利
尿剂降压常常是血压控制较差的一个原因。
有的病人是多因素的。
顽固性高血压的原因：
（1）药物治疗未能坚持。
（2）与药物有关的：①剂量太小。
②不适当的联合使用药物（如两种
中枢作用的。
肾上腺素能抑制剂）。
③快速灭活药物（如肼苯哒嗪）。
（3）其他药物的作用：①拟交感神经药。
②抗抑郁药。
③肾上腺类固醇。
④非类固醇抗炎药。
⑤减轻鼻黏膜充血药。
⑥口服避孕药。
（4）伴随情况：①体重增加。
②过度饮酒，每日超过30毫升。
③肾功能不全。
④肾血管性高血压。
⑤恶性或急进性高血压。
⑥高血压的其他原因。
（5）容量超负荷：①不适当的利尿剂治疗。
②摄入钠盐过多。
③来自水潴留。
④进行性肾损伤。
顽固性高血压诊断与治疗思路课件
诊断确定
根据患者的临床表现、检查结 果和顽固性高血压的诊断标准 ，确定是否为顽固性高血压。
诊断工具与技术
血压计
采用电子血压计或水银 柱血压计进行血压测量， 注意测量时的姿势和环
境。
实验室检查
通过抽取静脉血液样本 进行相关指标的检测， 如血常规、尿常规、肾
功能等。
心电图机
通过记录心脏电活动的 变化来评估心脏的功能
非药物治疗
非药物治疗是顽固性高血压的 重要辅助治疗方式，包括改善 生活方式和饮食习惯等。
患者应保持健康的生活方式， 如适量运动、减轻体重、限制 饮酒、减少钠盐摄入等。
患者还应保持合理的饮食习惯， 如低盐、低脂、低糖、高纤维 等，以降低血压和控制病情。
综合治疗
对于顽固性高血压患者，单一的 治疗方式可能难以达到理想的降 压效果，因此需要采取综合治疗
非药物治疗
通过改变生活方式、饮食习惯等非 药物治疗方法控制血压。
联合治疗
对于顽固性高血压，可能需要联合 使用多种降压药物进行治疗。
患者教育与管理
提高患者认知度
向患者普及高血压相关知识，提高患 者对高血压的认识和重视程度。
建立健康档案
为患者建立健康档案，记录患者的病 情、治疗情况等，以便进行长期跟踪 管理。
的方式。
综合治疗包括药物治疗和非药物 治疗的结合，以及针对患者的具 体情况制定个性化的治疗方案。
在综合治疗过程中，患者应积极 配合医生的治疗建议，按时服药， 改善生活方式和饮食习惯，以达
到最佳的治疗效果。
顽固性高血压的预防
04
与控制
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒、保持心理平衡等。
顽固性高血压的诊断与处理
2019年9月第26卷第17期·余振球谈高血压·顽固性高血压的诊断与处理余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心顽固性高血压指在改善生活方式的基础上，足量应用利尿药在内的、合理搭配的至少3种抗高血压药治疗，仍不能将血压控制在140/90mmHg以下的高血压。
需要强调的是，大家一般很难做到健康生活方式，也很少到基层医疗机构按上述规定诊治，基本符合上述标准者甚少，所以基层医生只能把顽固性高血压作为一种诊断思路。
众所周知，高血压可导致患者心脑肾损害和心血管疾病，且血压越高，持续时间越长，这种危害就越严重。
顽固性高血压患者血压长期处于高水平状态，意味着面临巨大的危害，这是各位医生必须解决的，也是患者竭尽全力四处求医，甚至直接涌向大中城市找三甲医院专家诊治的根本原因。
本文介绍顽固性高血压的诊断与处理，具体如下：一、判断与类型（一）伴随因素未消除一旦影响血压的因素未消除会严重影响降压的效果，导致顽固性高血压，这是在县级医疗机构就诊的高血压患者最常见的原因。
1. 不健康生活方式。
如患者长期处于焦虑或紧张状态、睡眠不足、吸烟、过量饮酒、缺乏运动等都可能造成顽固性高血压。
2. 肥胖。
此类患者常有胰岛素抵抗，胰岛素可增加胶原合成和诱导血管平滑肌细胞增殖，增加外周阻力，使血压难以控制。
3. 容量负荷过重。
容量负荷过重使回心血量、心排出量、各组织器官血液灌注增加，加上自身调节全身小动脉收缩，总的外周血管阻力增加，还可导致血管壁增厚，增加对升压物质的敏感性，使血压上升。
（二）继发性高血压继发性高血压约占顽固性高血压患者的30.0%，原发疾病多样，但症状多不典型，极易漏诊。
常见病因有肾实质疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等。
不常见的病因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进等。
（三）假性顽固性高血压1. 测量不准确。
血压计袖带大小不合适、放气速度过快、测前患者未静坐是导致测量不准确的常见原因，尤以袖带过小最常见。
顽固性高血压的诊断与治疗思路2ppt课件
CONVINCE试验中, 33 % 的病人无法达标 VALUE研究中 经过 30月治疗,40 % 患者未达标 .
顽固性高血压流行病学
AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA 顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上
顽固性高血压流行病学
顽固性高血压确切发病率— 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中, 27%的患者接受两种或更多种降压药治疗 但血压控制并不满意。 在整个ALLHAT研究人群中大约50 %患者 需三种或三种以上降压药才能有效控制血压 其中至少有15%可以划分为顽固性高血压.
顽固性高血压易于漏诊的原因
醛固酮增多症 (原醛) 有资料显示: 高血压病人中有6.1%属于原醛 顽固性高血压中原醛占 20 % 醛固酮增多症的诊断除影像学检查外必须具备实验室检查，目前普遍接受的检查是血浆醛固酮与肾素活性比值— PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h) 来鉴别 原醛及原发性高血压。 如PAC/PRA≥25提示原醛可能，如PAC/PRA≥50提示原醛诊 断明确
24小时ABPM
上述有关结果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越。 近年来的多项ABPM研究亦支持上述结论。 2013 ESC/ESH及2014年英国官方杂志均明 确指出-- ABPM对血压的测量及预测靶器官损害 评估优于其他测量方法
24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据
因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压≥128 / 83 mmHg ABPM 24小时平均血压≥125/ 80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准
2013难治性高血压中国专家共识： 难治性高血压定义： 在改善生活方式的基础上,应用了合理的可耐受的足量的3种（或三种以上）降压药物(包括利尿剂)治疗≥I月,血压仍未达标或服用≥4种降压药物血压才能效控制称为难治性高血压。
顽固性高血压的诊断、评估和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。
但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。
临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。
引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。
因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。
建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。
动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。
临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正1 / 7的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。
家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。
自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。
2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。
不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。
顽固性高血压的临床特点和诊断要点
顽固性高血压的临床特点和诊断要点顽固性高血压患者常常有程度不同的植物神经功能紊乱和不同程度脏器损害的临床表现。
临床特点①存在不良的生活方式。
如过量饮酒，长期频繁大量吸烟，嗜咸饮食，起居不规律，睡眠不足，长期熬夜，②医疗顺从性差。
这部分病人对自我身体健康的保健意识不强，麻痹大意，不注重锻炼和减轻体重，少数患者超重和肥胖，不经医师调整随意撤换药物，由于经济原因不能长期坚持治疗。
③治疗方法不当。
④白大衣高血压。
这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高。
诊断思路诊断顽固性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起顽固性高血压的病因，这也是诊断顽固性高血压最重要的问题。
对于某一顽固性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用，对每个病人均应进行一个系统化评价并提出处理方法，对绝大多数病人提供识别顽固性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理程序。
在详细的病史询问和体格检查过程中，顽固性高血压的常见原因应不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对顽固的原因进行深入详细的评价，寻找出引起顽固性高血压的原因。
相关注意事项正确测量血压是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断顽固性高血压显得更为重要。
应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5～15分钟后测血压，如饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。
间隔2～3分钟测量2次血压。
重视24小时动态血压监测确定诊所所测血压偏高是否是“白大衣高血压和白大衣效应”所致，通过24小时动态血压监测可以识别。
诊所测的血压只是24小时血压变化中的一点，不能反映全部血压变化水平。
要做出顽固性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。
若白昼平均血压＞135/85mmHg，可能比诊所所测＞140/90mmHg更为准确。
严格合理用药用顽固性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的，药物、剂量是否足够。
顽固性高血压PPT课件
进一步研究非药物治疗在 顽固性高血压中的作用， 包括减肥手术、运动疗法 、饮食调节等。探索非药 物治疗与药物治疗的结合 方式，提高治疗效果。
加强患者教育，提高患者 对高血压的认识和自我管 理能力。通过健康教育、 定期随访等方式，提高患 者治疗的依从性和血压控 制率。
加强国际间的合作与交流 ，共同推进顽固性高血压 的研究和治疗水平的提高 。分享各国在顽固性高血 压研究和治疗方面的经验 和成果，促进全球范围内 的高血压防治工作的发展 。
详细描述
顽固性高血压需要综合治疗，包括药物治疗、生活方式的改变和心理 治疗等。
案例描述
一位45岁的女性患者，患有顽固性高血压，经过多种药物治疗效果不 佳，后采用改变生活方式和心理治疗，血压得到有效控制。
案例分析
顽固性高血压需要综合治疗，药物治疗的同时，注意调整生活方式和 心理状态，以达到最佳的治疗效果。
非药物治疗
结合健康生活方式调整，如饮食控制、运动 锻炼等。
药物治疗
遵循医生的药物治疗方案，按时服药，不随 意更改剂量或停药。
定期随访
定期到医院进行随访，评估治疗效果，调整 治疗方案。
05 顽固性高血压的 案例分析
案例一：长期高血压对心脏的影响
总结词
长期高血压对心脏的负面影响
详细描述
长期高血压会导致心脏负担加重，引起心肌肥厚、心脏扩 大等问题，进而导致心功能不全、心力衰竭等严重后果。
04
05
深入探索顽固性 高血压的…
创新药物治疗方 法
加强非药物治疗 的研究
关注患者教育和 自我管理
加强国际合作与 交流
进一步研究遗传、环境、 行为等因素对顽固性高血 压的影响，以及交感神经 兴奋、肾素-血管紧张素-醛 固酮系统激活、炎症反应 等机制在顽固性高血压中 的作用。
顽固性高血压
高血压患者降压治疗的目标血压值广泛接受的目标水平为：心血管疾病风险低中危患者为<140/90mmHg，高 危和极高危患者、糖尿病、肾功能不全以及已患心血管疾病患者为<130/80mmHg，老年高血压患者为 <150/80mmHg。
高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的 易患因素，此外多种因素都可以促进顽固性高血压的发生，一般从以下几个方面寻找原因：
临床表现
顽固性高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压 仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。
诊断
诊断顽固性高血压必须首先排除假性顽固性高血压，例如单纯诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、 动态血压监测可使血压测定结果更接近真实情况。另外粗壮上臂使用袖带偏小也会造成假性顽固性高血压。患者 服药依从性不好，没有按照医生的要求服用降压药物或者降压药物联合应用不合理等都是造成假性顽固性高血压 的原因。
药物治疗
治疗进展
预后
顽固性高血压的预后差，易导致心脏、脑、肾脏等靶器官损害，心脑血管事件率高。随着对顽固性高血压原 因的不断认识以及各种治疗措施的开发，更多顽固性高血压患者将达标，临床预后也将改善。
（以上内容参考资料来源： ）
有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物 （高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当控制主食（碳水化合物）用量。在运动方面，规律的、中等强 度的有氧运动是控制体质量的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0kg为宜。对于非药物措 施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体质量。
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
顽固性高血压的诊治及用药技巧
顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压。
2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效症：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊断时测血压升高而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2 粗壮上臂未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容易负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m２以下；3.1.2 合理膳食，减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g，减少膳食脂肪。
将脂肪控制在垫量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白占垫量的15%左右，注意补钾和钙，多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20-30g，女性＜10-15g；3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物原则为：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量;3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果。
同时减少副反应;3.2.1.3 如第1种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物；3.2.1.4 应用长效药物，每日1剂，提供24h持续效果；3.2.1.5 个体性原则：对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，宜采用如下步骤L：a.病因治疗，b.提高依从性，c.重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，d.加强利尿剂的使用，e.时相性治疗。
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浅谈顽固性高血压的诊断
发表时间：2012-11-28T15:19:14.827Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：王林雷[导读] 确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。
王林雷（江苏省丹阳市延陵镇卫生院江苏丹阳 212342）
【关键词】顽固性高血压诊断治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）25-0320-01 顽固性高血压是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者，又称难治性高血压[1]。
顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为3.0%～32.5%，可由诸多因素所致,对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。
1 临床资料
1.1一般资料我院从2001～2011年收治顽固性高血压患者120例，其中男72例，女48例，年龄36～82岁。
1.2方法约10%高血压患者，在使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。
2 治疗
2.1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大；假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力[2]。
2.2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂[3]。
2.3药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁制剂、环孢素、促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素等药物均有不同程度的拮抗降压药的作用。
2.4容量超负荷摄入钠盐过多、肥胖、糖尿病和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。
2.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。
在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。
肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量[4]。
2.6继发性高血压其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。
约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。
在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退者不少见。
3 讨论
最近世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟(ISH)(1999)公布的高血压治疗指南中建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa(140mmHg，1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥12.0kPa(90mmHg)；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。
将收缩压≥18.6kPa(140mmHg)和舒张压＜12.0kPa(90mmHg)者单独列为单纯性收缩期高血压。
顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10％的高血压为顽固性高血压。
诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。
研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。
将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。
另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。
总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。
参考文献
[1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：798-800.
[2]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识.中华老年心脑血管病杂志，2008，10：64l- 649.
[3]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社，2004，166.
[4]穆树敏，周建之,王凤玲.1839例高血压患者的血压控制状况及合并危险因素分析.山东医药，2006,46(35):18.
[5]余根球，赵连友,刘国仗等.高血压科疾病诊疗规范[M].第2版.北京:科学出版社，2006，401-417.。