降糖药物应用
新型降糖药物的临床应用——11.14
糖和增加体重
目前上市的5种DPP-4抑制剂
沙格列汀(安立泽)
氰基吡咯烷类
维格列汀(佳维乐)
氰基吡咯烷类
利格列汀(欧唐宁)
甲基黄嘌呤类
西格列汀(捷诺维)
β苯乙胺类
阿格列汀(尼欣娜)
嘧啶二酮类衍生物
Scheen AJ. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 648–658, 2010.
肠促胰素
α 细胞：
增加和延长GLP-1 对α细胞的作用:
胰高血糖素分泌
选自Drucker和Nauck, 2006; Idris和Donnelly, 2007; Barnett, 2006
净效应： 血糖
基于GLP-1的药物
GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂
基于GLP-1的药物
作用特点
各种DPP-4抑制剂的用法用量
剂量(mg) 半衰期(h) 用药时间
西格列汀
沙格列汀
维格列汀
利格列汀
阿格列汀
100mg QD
5mg QD
50mg BID
5mg QD
12.4
2.5 3.1(活性代谢产物)
2-3
120
服药时间不受进餐影响
25mg QD 21.4
1. Golightly LK, et al. Clin Pharmacokinet.2012;51(8): 501-514 2. Wang et al. BMC Pharmacology 2012, 12:2
共价 慢 3倍 100 1.75 2-3
9
80%
未发现 肝/肾
23 85 15
降糖药物的分类及应用
口服降糖药物的分类一磺脲类:（一）作用机制:1 胰腺内作用机制:促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机制，磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、磷酸化、氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此机制刺激胰腺β细胞释放胰岛素。
2 胰腺外作用机制: 磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利用增加10％-52％（平均29％）。
第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果；第一代比第二代磺脲类药物所引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用越来越少。
3 磺脲类药物的用药特点:磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相反副反应明显增加。
4 磺脲类药物的选药原则:（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。
5 代表药物有：格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列美脲：万苏平格列喹酮：糖适平格列齐特（甲磺吡脲）：达美康格列苯脲：优降糖甲苯磺丁脲：D860有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ）阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。
使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，可以合并使用双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。
同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。
6 副作用(１)．低血糖反应:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。
(２)．体重增加:长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。
(３)．其他:恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。
常用口服降糖药的应用ppt【共71张PPT】
服药次数 (每天)
1~2
2~3 2 1~2
30~180
3
1~8
1~2
作用时间 (h)
肾脏排泄 (%)
16~24
50
12~24
89
12~24
80
12~24
5~8
5
10~20
当今四大类口服降糖药物
磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）
临床选择用药
格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 属长效制剂,作用 最强,价廉,在肝内代谢,其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各 占50%,当肾脏受损时体内优降糖清除慢,容易引起低血 糖,老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。有效时间可达20 ～24ｈ,白天口服后夜间仍有降糖作用,对控制空腹血糖 效果比较好。
作用机制
2.胰外降血糖作用
改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶 组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。
当今四大类口服降糖药物
磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）
作用机制
2.胰外降血糖作用 有报告称格列齐特、格列吡嗪、格列波脲可
减少血小板过高的粘附性与聚集,降低血液粘稠度 ,增加纤维蛋白溶解活性,此外, 格列吡嗪可逆转糖 尿病患者血管基底膜的增厚,故上述药物有利于减 轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。
发 老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。
目前除磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证。
性 2、疾病的因素：T2D的本身β细胞功能进行性 有报告称格列齐特、格列吡嗪、格列波脲可减少血小板过高的粘附性与聚集,降低血液粘稠度,增加纤维蛋白溶解活性,此外, 格列吡嗪可逆转糖尿病
隐性感染。
降糖药的合理应用PPT
降糖药的重要性
糖尿病是一种常见的慢性疾病，降糖 药是治疗糖尿病的重要手段一。
合理应用降糖药能够有效地控制血糖 水平，延缓糖尿病并发症的发生，提 高患者的生活质量。
02
降糖药的种类和作用机制
胰岛素增敏剂
总结词
通过增强机体对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用效率，从而降低血 糖。
详细描述
胰岛素增敏剂主要用于治疗2型糖尿病，通过改善胰岛素抵抗状态，使细胞对胰 岛素的敏感性增强，从而提高细胞对葡萄糖的摄取和利用，降低血糖水平。常 见的胰岛素增敏剂包括罗格列酮、吡格列酮等。
胰岛素和胰岛素类似物
总结词
通过模拟人体胰岛素的生理作用，促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，降低血糖。
详细描述
胰岛素和胰岛素类似物主要用于治疗1型糖尿病和某些特殊类型的2型糖尿病。它们能模拟人体胰岛素的生理作用， 促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖水平。常见的胰岛素类似物包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素等。
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降糖药的合理应用
• 引言 • 降糖药的种类和作用机制 • 降糖药的合理选择 • 降糖药的联合应用 • 降糖药的副作用和注意事项 • 降糖药的应用案例分析
01
引言
目的和背景
01
随着糖尿病发病率的逐年上升， 降糖药的合理应用成为了重要的 研究课题。
02
本文旨在探讨降糖药的合理应用 ，为患者提供科学、有效的治疗 建议。
轻度糖尿病
对于轻度糖尿病患者，通常首选饮食 控制和运动疗法，若效果不佳，可考 虑使用二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制 剂等药物进行治疗。
中重度糖尿病
对于中重度糖尿病患者，应根据具体 情况选择合适的降糖药，如胰岛素、 磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类等 药物治疗。
控制血糖药降低血糖水平适用于糖病胰岛素抵抗等
控制血糖药降低血糖水平适用于糖病胰岛素抵抗等控制血糖药降低血糖水平适用于糖尿病胰岛素抵抗等糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内都有大量的患者。
其主要特征之一就是血糖水平异常高，因此，控制血糖水平是治疗糖尿病的关键。
除了饮食和运动等生活方式的调整外，控制血糖药物的应用也具有重要的意义。
本文将重点介绍控制血糖药降低血糖水平的适用范围和一些常用的药物。
一、胰岛素抵抗与血糖控制胰岛素是维持血糖平衡的关键激素，但在糖尿病患者中，由于胰岛素的生成或作用异常，使得胰岛素的生物学效应降低，即胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗导致机体无法有效利用血液中的葡萄糖，从而引起血糖水平升高。
对于糖尿病胰岛素抵抗的患者，控制血糖需要采取一系列手段。
首先，饮食的控制非常关键。
患者应限制碳水化合物的摄入，尤其是快速消化的高糖食物。
其次，增加运动量可以提高机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制。
最后，根据具体情况，医生可能会给患者开具控制血糖的药物。
二、降低血糖水平的常用药物1. 口服降糖药物：（1）二甲双胍：二甲双胍可抑制肝糖原的合成，减少葡萄糖的生成，还能提高机体对胰岛素的敏感性。
这是一种常见的口服降糖药物，适用于肥胖型2型糖尿病患者。
（2）磺脲类药物：磺脲类药物主要通过促进胰岛素的分泌来控制血糖水平。
目前市场上有多种磺脲类药物可供选择，如格列奈特、格列吡嗪等。
2. 胰岛素类药物：胰岛素在糖尿病治疗中扮演着重要的角色。
随着科技的发展，胰岛素注射剂的种类越来越多，包括长效胰岛素、短效胰岛素、超快速胰岛素等。
根据病情和个体差异，医生会根据患者需要来选择合适的胰岛素类型。
三、适应症和潜在风险控制血糖药物的适应症主要是糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者。
对于病情较轻的患者，饮食和运动可能已经足够，不需要长期使用药物。
但对于胰岛素抵抗较严重或血糖控制困难的患者，药物是不可或缺的。
然而，任何药物使用都存在一定的风险。
对于口服降糖药物来说，最常见的副作用是低血糖。
2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略
2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略2型糖尿病（Type 2 diabetes）是一种慢性代谢性疾病，患者的胰岛素分泌不足或胰岛素不敏感，导致血糖水平升高。
为了控制血糖，患者通常需要使用降血糖药物。
然而，不同的患者情况不同，因此降血糖药物的选择和应用策略也有所不同。
本文将探讨2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略。
降血糖药物通常可以分为不同的类别，包括口服药物和注射药物。
在选择降血糖药物时，应综合考虑患者的年龄、病史、体重、胰岛素敏感性等因素。
1.口服药物类：口服药物是2型糖尿病治疗的首选，可以通过不同的机制来降低血糖。
- 双胍类药物：如二甲双胍（Metformin），是首选的口服降血糖药物。
它可以降低肝脏糖原合成，提高组织细胞对胰岛素的敏感性，并抑制血糖生成。
- 磺脲类药物：如格列吡嗪（Glipizide）和格列美脲（Gliclazide），能直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
- 呋塞米类药物：如瑞格列奈（Repaglinide），通过刺激胰岛β细胞迅速释放胰岛素。
- α-葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖（Acarbose），通过抑制肠道中α-葡萄糖苷酶的活性，减缓碳水化合物的消化和吸收，从而减少肠道对葡萄糖的转化。
- 苯磺酰脲类药物：如格列奈类药物（如皮格列特洛（Pioglitazone）），能改善胰岛素抵抗，并增加非胰岛素抵抗组织细胞的葡萄糖利用。
2.注射药物类：当口服降血糖药物无法达到血糖控制目标时，可以考虑注射药物的使用。
-胰岛素：胰岛素是2型糖尿病患者最常用的注射药物。
胰岛素可以直接补充患者胰岛β细胞分泌不足的胰岛素，以控制血糖水平。
- 胰岛素促分泌剂：如瑞格列奈（Repaglinide）和二甲基胰岛素功能增强剂（如Exenatide），可以间接促进胰岛素的分泌，帮助患者降低血糖。
在选择和应用2型糖尿病患者的降血糖药物时，还需要考虑以下策略：-个体化治疗：根据患者的病情和糖尿病控制目标，制定个体化的治疗方案。
《降糖药的合理应用》课件
病的信心。
THANKS。
1型糖尿病患者
在胰岛素治疗的基础上， 可加用双胍类或α-葡萄糖 苷酶抑制剂以辅助控制血 糖。
特殊人群
如老年人、儿童、孕妇和 哺乳期妇女等特殊人群， 应在医生指导下合理选用 降糖药。
02
降糖药的合理选择
根据糖尿病类型选择降糖药
总结词
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
特殊类型糖尿病
针对不同类型的糖尿病 ，选择合适的降糖药是 至关重要的。
1型糖尿病患者通常需要 使用胰岛素来控制血糖 ，同时可配合使用DPP4抑制剂、GLP-1受体激 动剂等药物。
2型糖尿病患者通常首选 口服降糖药，如磺酰脲 类、格列奈类、双胍类 、噻唑烷二酮类等。若 血糖控制不理想，可考 虑联合使用胰岛素。
妊娠糖尿病患者应选择 对胎儿无害的降糖药， 如胰岛素和部分双胍类 降糖药。
针对一些特殊类型的糖 尿病，如青少年起病的 糖尿病、线粒体基因突 变糖尿病等，选择降糖 药时应考虑其特殊病因 和临床特点。
根据病情严重程度选择降糖药
总结词
根据糖尿病病情的严重程度，选择合适的降糖药有助于更好地控制血 糖。
轻度糖尿病
对于轻度糖尿病患者，通常首选饮食控制和运动疗法，若效果不佳， 可考虑使用口服降糖药或胰岛素。
记录与反馈
患者应记录每次监测的血糖值，并 在就诊时将记录反馈给医生，以便 医生根据血糖变化调整治疗方案。
评估降糖效果与调整治疗方案
评估标准
持续监测
评估降糖效果时，主要关注空腹血糖 、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白等 指标，根据这些指标的变化情况调整 治疗方案。
在治疗过程中，应持续监测血糖水平 ，以便及时发现血糖波动并采取相应 措施。
口服降糖药物选择与联合应用
目录
糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗
口服降糖药的选择
选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案
选择口服降糖药的内容
有效性 降低心血管并发症 安全性 耐受性 经济性
A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972
A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972
口服降糖药的选择
选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案
根据糖代谢情况选择药物
代谢状态 餐后高血糖 空腹高血糖
各种降糖药的安全性和经济性
干预
二甲双胍 胰岛素 磺脲类 TZDs α糖苷酶抑制剂 Exenatide 格列奈类 Pramlintide
低血糖
＋ ＋
＋ ＋
体重 水肿 增加
＋＋ ＋ ＋＋
＋
胃肠道 乳酸性 肝毒性 价格贵 经验少 反应 酸中毒
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
Exenatide：GLP－1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物
接近正常的血糖水平 （HbA1c≤6.5％） 能够降低大血管并发症
——推荐级别Ⅰ 证据水平A
ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.
不同糖尿病防治指南一致强调 血糖的全面达标
降糖药物应用误区大盘点
曰囵 圜 固 Ｍ Ｉ Ｎ Ｇ ｙ Ｉ Ｔ Ａ Ｎ Ｂ Ｉ Ｎ Ｇ
应 用 误 区 大 盘
● 山 东省济 南 医院糖尿 病诊 疗 中心主任 王 建华
要 点 聚 焦 ：一 旦 患上 糖 尿 病 ，就 意
结果 不 利 于血 糖 控制 ，容 易使 身 体 发胖 ， 加 重 胰 岛 素 抵 抗 ，而 且 ，还 会 增 加 胰 岛 负担 ，加 速胰 岛 Ｂ 细胞功 能衰 竭 。
等 ，均属此类不恰当的联合用药。
先 吃药 ，不复 查
此 乃糖 尿病 患 者 的大忌 。服 药后 ，
患 者 一 定 要 经 常 检 查 血 糖 ， 以 了解 服 药 效 果 ，并 以此 作 为 调 整 药 量 或 更 换 药 物
急 于 降穗 而 过 量 服 药
人 体 的 内环 境 对 血 糖 骤 变 很 难 一 下 子适 应 ，所 以 ，控 制 血糖 不 能 急 于求 成 ， 应 当稳 步 下 降 。许 多 患 者 为 了把 血 糖 尽 快 降 下 来 ，往往 擅 自超 大 剂 量 服 药 ，这 样 不 仅 使 药 物 副作 用 增 加 ，而 且 ，容 易 矫 枉 过 正 ，引发 低 血 糖 ，甚 至 出现 低 血 糖 昏迷 ，非常 危 险 。
此 ，有 些 患者 拒 绝 药 物 ，完 全 采 取 非 药
物 治 疗 。 事 实 上 ， 治 疗 糖 尿 病 靠 的 是 “ 五驾 马车 ” ，单 凭 饮 食 和运 动 就 可 使 血 糖 得 到 良好 控 制 的 情 况 仅 见于 少 数病 情
各种降糖药的作用原理
各种降糖药的作用原理
各种降糖药常用的作用原理如下：
1. 口服降糖药：主要是通过促进胰岛素的分泌或增加组织对胰岛素的敏感性，降低血糖水平。
- 胰岛素分泌促进剂：如磺脲类、胰岛素分泌剂等，通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加血糖的利用。
- 胰岛素增敏剂：如双胍类、胰岛素增敏剂等，通过提高组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用和减少肝脏对葡萄糖的产生。
2. 胰岛素注射剂：胰岛素注射剂常用于糖尿病患者胰岛素分泌减少或无法分泌的情况下，供体外补充胰岛素，调节血糖水平。
根据作用时间的不同，胰岛素注射剂可以分为快速作用型、短效型、中效型和长效型。
3. α-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道中α-葡萄糖苷酶的活性，阻断糖类从肠道吸收的过程，减缓葡萄糖的上升速率，从而降低后续血糖的升高。
4. 胰高血糖素样肽-1类药物：通过模拟胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的生物效应，延长血糖的吸收时间，抑制胃排空，增加胰岛β细胞对血糖的响应，促进胰岛素释放。
5. 过氧化物酶抑制剂：通过抑制糖尿病患者体内反应氧化物生成，阻断氧化应
激反应，减轻细胞氧化损伤，保护胰岛β细胞功能。
需要注意的是，降糖药物的选择和应用需根据糖尿病患者的具体情况来确定，应在医生的指导下使用。
常用口服降糖药的应用
• 单药应用者漏服当日均可补服
• 联合用药者只要血糖不低也可当日补
DPP-4抑制剂
• 这类药物只需每天一次服用，餐前、餐后 皆可，漏服后于当日随后补服即可。
发药注意事项
• 给药前要了解血糖和胃纳情况 • 发药时再次提醒药物服用方法 • 吃饭后巡视病人服药情况 • 床边交接班时，再次检查病人服药情况
抑制胃排空，抑制食欲及摄食 改善外周组织对胰岛素的敏感性
西格列丁（捷诺维） 沙格列丁（安立泽） 维格列丁（佳维乐）
促进胰岛β细胞增殖，减少凋亡
DPP-4抑制剂作用特点
不增加体重 低血糖发生的风险小，基本没有引起低血糖 的风险 不增加心血管事件的发生率 可用于CKD4-5期患者
过敏反应
DPP-4抑制剂不良反应
α- 糖苷酶抑制剂
• 餐中想起漏服，可以马上补服；
• 吃完饭再补服的话，药物的降糖效果将会大打折 扣。就下餐前血糖监测情况而定
双胍类药物
• 如果二甲双胍的用量较小，可以通过加大活动量 的方式降低血糖而无需补服。
• 联合用药的患者也最好仅采用增加活动量的方式， 或者在明确血糖水平较高以后再补服，以减 少由 于用药时间变化，导致多种药物相互作用而 出现 低血糖反应。
定期检查血肌酐、肝功能、尿酮体。 对此药过敏者 在做造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二
甲双胍
噻唑烷二酮降血糖作用机理
减轻胰岛素抵抗
保护β胰岛细胞功能 减少肝糖原异生作用
罗格列酮、 吡格列酮、 环格列酮
改善靶细胞对胰岛素的敏感性
T2DM
噻唑烷二酮的适应症
胰岛素抵抗伴有多囊卵巢综合症患者
联合用药时注意低血糖反应
出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖 类或淀粉无效
新型降糖药物临床应用
新型降糖药物临床应用近年来，糖尿病已经成为全球范围内一种普遍的慢性代谢性疾病。
据统计，全球糖尿病患者数量已经超过4亿，而这个数字还在迅速增长中。
糖尿病对患者的心血管系统、视觉、肾脏等各个器官都会造成不可逆转的损害，给患者的生活和工作带来了极大的困扰。
因此，寻找有效的降糖药物并将其应用到临床实践中，是当前医学领域的一个紧迫课题。
随着科学技术的不断进步，各种新型降糖药物不断涌现。
这些药物通常能够更为精准地调节患者的血糖水平，降低低血糖和高血糖的风险，提高患者的生活质量。
下面，我们将具体介绍几种新型降糖药物的临床应用情况。
首先，GLP-1受体激动剂是近年来备受关注的一类降糖药物。
GLP-1受体激动剂通过模拟肽类激素GLP-1的作用，促进胰岛素的释放，抑制胰高血糖素的释放，从而有效降低血糖。
临床研究表明，GLP-1受体激动剂不仅可以显著降低患者的空腹血糖和餐后血糖，还具有较好的降低体重的效果。
因此，在肥胖糖尿病患者的治疗中，GLP-1受体激动剂已经成为一种重要的治疗选择。
其次，SGLT-2抑制剂也是一种新型的降糖药物。
SGLT-2抑制剂主要通过抑制肾脏中钠糖共转运体2的作用，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，促使大量葡萄糖从尿液中排出，降低血糖水平。
此外，SGLT-2抑制剂还可以减少体重、降压和降低心血管风险。
近年来，SGLT-2抑制剂已经成为2型糖尿病治疗中的重要组成部分，并且在实际临床应用中表现出了良好的疗效和安全性。
除了GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂，DPP-4抑制剂也是一种常用的降糖药物。
DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4的活性，增加胰岛素释放，降低胰高血糖素分泌，从而有效降低血糖。
临床研究显示，DPP-4抑制剂可以显著降低患者的HbA1c水平，改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，具有较好的耐受性和安全性。
因此，DPP-4抑制剂在2型糖尿病患者和老年病人中被广泛应用。
综上所述，新型降糖药物在糖尿病患者的临床治疗中发挥着越来越重要的作用。
降糖药物的分类及应用
+ 75% 精蛋白锌赖脯胰 岛素
长效胰岛素
诺和平®
成份：地特胰岛素 规格：笔芯和特充®两种剂 型，均为300IU/3ml /只 用法：皮下注射，本品绝不 能用于静脉注射
口服降糖药
各类口服降糖药的作用部位
胰腺 ↑非磺脲类 胰岛素分泌受损 ↑磺脲类
肠道
肝脏
↑HGP ↓二甲双胍
2、2型糖尿病约占
95%（非胰岛素依赖性，胰
岛素抵抗基础上的进行性胰
岛素分泌缺乏）
3、其他特殊类型的
糖尿病
4、妊娠糖尿病
血浆葡萄糖 （mmol/L）
正常
空腹血糖调节 受损（IFG)
糖尿病（DM）
空腹血糖 3.9~6.0 6.1~6.9 ≥7.0
①胰岛素分泌障碍
高血糖原因
②胰岛素抵抗
胰岛素抵抗指胰岛素作用的的靶器官（主要是肝 脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降 低，而使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下 降。
磺酰脲类特性
磺酰脲类降糖药物可出现低血糖和体重增加 （高胰岛素血症）等不良反应。
磺酰脲类药物应从小剂量开始，每天用量不 应超过最大用量，通常于餐前30min服用，且 一般不能同时服用2种磺酰脲类药物，但可与 双胍类和α葡萄糖苷酶抑制药合用。
双胍类药物作用机制
胰腺
减少胰岛素分泌负担
减少肝糖输出 肝脏
4~6h
短效人胰岛素
诺和灵 R®
0 20 42 64 8 6 10 812 1014 1126 1148 2106 2128 242（0 小2时2）24
中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时
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进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药
从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应 单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖， 只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。
噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂
被指南定义为二线治疗药物
不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。
无活性 GLP-1 (9-36)
DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV：二肽基肽酶IV
DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异
DPP-4 酶抑制剂（西格列汀） GLP-1类似物 作用机制 促进胰岛素分泌 降低胰高血糖素 恶心/ 呕吐 体重减轻 给药途径 抑制内源性肠促胰岛激素降 合成肽， 有类似肠促胰 解以增加其水平 岛激素的作用 +++ +++ 口服 +++ +++ +++ ++ 注射
用法：格列美脲1mg日一次起始，一般最大剂量4mg日一次
疑问
磺脲类药物未加速-β细胞的功能衰竭
副作用小的促泌剂：格列奈类药物
40多年医学界不断研究的结果
SGLT-2抑制剂 GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类
餐时血糖调节剂：格列奈类
α-糖苷酶抑制剂 DNA技术生物合成人胰岛素 双胍类 发现胰岛素
2010
2004 1998
胰岛素类似物
格列美脲
1996 1995
磺脲类
格列本脲
1980 1979 1966
1997
1955
1921 1929
格列奈类的特点
口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰
值，半衰期1小时左右，3～4小时后作用基本消
失。
快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更 好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后血 糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用， 发生空腹和餐后低血糖的风险减少。
降低餐后血糖为主
如何选择合适的药物治疗？
根据患者的病理生理特征
肥胖 非肥胖
根据糖代谢异常的特点：空腹血糖升高为主；餐 后血糖升高为主；血糖及糖化血红蛋白水平的高 低 根据个体的特点：病程、年龄等 根据治疗指南
病例
男性，46岁，因乏力就诊，无烦渴、多尿、多饮症状。有 T2DM家族史，否认肝肾病史。BMI 29Kg/m2 空腹静脉血糖：9.1mmol/L;HbA1c 7.9%，尿糖++，酮体（-）
神经信号
α细胞 β细胞
肠
营养物质信号 • 葡萄糖
胰腺
胰岛素 （GLP-1,GIP）
GLP-1：胰高血糖素样肽1 GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽
胰岛素和胰高糖素分泌异常导致T2DM
肠促胰岛激素的作用机制
进餐 肠道 GLP-1 释放
GLP-1 类似物
活性 GLP-1 (7-36)
DPP-4 酶
DPP-4酶 抑制剂
格列奈类与二代磺脲比较
瑞格列奈
符合生理性促泌 血糖控制 餐后血糖波动 体重增加 低血糖 肾功能不全 剂量 服用 给药方式 特点 改善早相 全面 小 不影响 严重低血糖罕见/比 磺脲类低，且程度轻 无忌症 0.5-4mg ac 餐时服用，方便灵活 强效降糖 那格列奈 改善早相 全面 小 不影响 第二代磺脲类药物 不能改善早相 部分降FPG为主，部分降 PPG为主 较多
2–5kg
极少发生严重低血糖， 发生率较高 低于磺脲类 有禁忌 60-120mg ac 餐时服用，方便灵活 发生低血糖风险低
Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–72.
有禁忌
2-320mg/d 每日1-2次
α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理
葡萄糖淀粉酶
-
α-糖苷酶抑制剂通过 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖； 阿卡波糖主要抑制α淀粉酶，作用于大分子 多糖的消化过程；
适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者
超重或肥胖患者不宜 首选 葡萄糖摄取
脂肪组织
脂肪生成 脂解作用
有一定β细胞功能
无胰岛素促泌剂使用 禁忌
胰岛素
缺陷
横纹肌 葡萄糖摄取 糖原合成 蛋白合成
主要作用是增加后期的胰岛素分泌 肝脏 糖原异生 体重增加 糖原合成 脂肪生成 低血糖的发生率高
常用磺脲类药物药代动力学
糖尿病高危 阶段
5.7% 6%
11%
糖代谢 正常
5% 7.0 5.4 8.6
COMPANY NAME
糖尿病的口服药物
刘颐轩
目录
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糖尿病的药物治疗
口服降糖药物
药物联用
糖尿病理想的口服药物
• 减少胰岛素抵抗 • 改善β细胞功能
• 良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重
• 减少微血管和大血管并发症 • 可灵活用于单药治疗或联合治疗 • 良好的安全性 • 减缓或逆转疾病进程
为何DPP-4抑制剂为二线治疗药物？
因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据
缺乏长期临床研究证据 缺乏对心血管疾病影响的研究 抑制剂的多种效应可能是一个问题
减肥作用在短期内效果很好，但长期效果未知
费用因素：价格较高
双胍类 发现胰岛素
胰岛素类似物 α-糖苷酶抑制剂 格列美脲 1998 DNA技术生物合成人胰岛素 1997 1996 格列本脲 1995
多糖
阿卡波糖 -
寡糖或双糖 双 糖 酶
- -
单糖
伏 格 列 波 糖
伏格列波糖和米格列 醇选择性地抑制双糖水 解酶(麦芽糖酶、蔗糖 酶)，使双糖分解为单 糖的过程受阻。
α-葡萄糖苷酶抑制剂的使用
种类
阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（维奥）
特点
以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加
化学成份 达峰时间 半衰期 清除途径 格列本脲 3-4 6-12 50%-尿 50%-粪便 代谢物 代谢物有降 糖作用 格列齐特 3-4 6-12 60-70%-尿 20%-粪便 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 格列吡嗪 1-2 2-4 90%-尿 10%-粪便 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 格列吡嗪控释片 6-12 2-4 90%-尿 10%-粪便 格列喹酮 2-3 3 5%-尿 95%-粪 便
第三代磺脲类药物——格列美脲
对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部 位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快
降糖作用显著、有效药物剂量低 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭 低血糖事件发生率低 增加体重不明显 胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的 GLUT4的数量
体重。随第一口主食服用。 应用
①基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。 ②用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐
后血糖尚未达标者可联用。
α-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项
中国人的饮食以碳水化合物为主，α-糖苷酶抑制剂适用以 碳水化合物为主的饮食(>50%)，对于蛋白质为主的饮食， 效果欠佳。
二甲双胍的作用特点
适合使用二甲双胍的糖尿病患者
新诊断 2型糖尿病患者
Байду номын сангаас
超重或肥胖
无肝、肾脏功能不全
二甲双胍的副作用
胃肠道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 发生率为1%~30%
轻微、短暂、自限性
减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用 起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/ 或晚餐） 5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量
指南对2型糖尿病治疗路径的建议
或
中国2型糖尿病防治指南.中华医学会.2010.
目录
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糖尿病的药物治疗
口服降糖药物
药物联用
口服降糖药的分类
• 磺脲类
促胰岛素分泌剂
• 格列奈类 • DPP-4抑制剂
• 双胍类
非促胰岛素分泌剂
• 噻唑烷二酮类 • α-糖苷酶抑制剂
现有的降糖药物作用靶点
噻唑烷二酮
GLP-1在人体中作用
进食促进 GLP-1分泌 促进饱感 降低食欲 α细胞: 减少餐后胰高糖素分 泌 增加β 细胞反应 肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出
降低β 细胞负荷
注 GLP-1：胰高血糖素样肽1
肠促胰素调节胰岛素和胰高血糖素
激素信号 • GLP-1 • GIP 胰高血糖素 （GLP-1）
餐时血糖调节剂：格列奈类
SGLT-2抑制剂 GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类
2010 2004
磺脲类
1955
1921 1929
1966
1980 1979
目录
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糖尿病的药物治疗
口服降糖药物
药物联用
糖尿病患者诊断时处于不同阶段
糖尿病阶段
9%
7.5%
HbA1c (%)
6.5% 8% 7% 9% 10%
一线治疗药物：胰岛素促泌剂
不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
磺脲类 促胰岛素分泌剂
格列奈类
2型糖尿病β细胞功能进行性下降
糖尿病病程 胰岛素抵抗 代谢活性 胰岛素水平
β细胞功能
–10
–5
0
5
10
15
20
25
30
中国2型糖尿病患病特点
1. 与胰岛素抵抗相比，胰岛素分泌功能下降更为严重。 2. 中国DM患者β细胞功能缺陷更明显。 3. 以餐后血糖升高为主。