腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎206例分析

腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎206例分析目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在急性化脓性胆囊炎治疗中的可行性与安全
性。

方法：对206例急性化脓性胆囊炎的中转率及手术时间进行分析讨论。

结果：腹腔镜胆囊切除术在急性化脓性胆囊炎治疗中转率逐年下降，成功率较高，手术时间不长。

结论：腹腔镜胆囊切除术在急性化脓性胆囊炎的治疗可行，并且相对安全。

标签：腹腔镜胆囊切除术；胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术（LC），由于其微创性、手术时间短、术后恢复快、术后并发症少等特点，已使相当数量的慢性结石性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉患者受益，在各级医院广泛开展。

急性化脓性胆囊炎，因局部解剖复杂多变，LC操作风险大，并发症较高，在其开展初期曾被认为是相对禁忌证，但随着围手术期处理的进展、医疗器械的更新及手术技术的提高，对急性化脓性胆囊炎患者行LC，已经逐渐变成常规手术。

笔者所在医院自2004年7月开展LC手术以来，共完成206例急性化脓性胆囊炎LC手术，效果满意，现就有关问题进行分析讨论。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2004年7月-2014年12月完成2389例LC手术，其中急性化脓性胆囊炎206例，男93例，女113例，年龄24～82岁，全部为结石性胆囊炎。

1.2 方法
采用全麻气管插管，患者取30°反Trendelenburg体位，手术台向左旋转15°～20°，四孔法建立气腹及戳孔，胆囊张力高者予以减压，显露肝门部，暴露出Calot 三角，辨清胆囊管、胆囊动脉及肝总管，夹闭后剪刀离断胆囊动脉及胆囊管，从胆囊床剥离胆囊，若水肿严重，可逆行切除胆囊，若腔镜下操作困难则中转开腹。

2 结果
2004年7月-2008年12月完成急性化脓性胆囊炎LC手术53例，中转开腹11例，中转率为20.8%；2009年1月-2012年12月完成93例，中转开腹9例，中转率为9.7%；2013年1月-2014年12月完成60例，中转开腹3例，中转率5.0%。

本组无胆管损伤，无死亡。

手术时间60～210 min，平均96 min。

3 讨论
3.1 急性化脓性胆囊炎行LC的适应证
急性化脓性胆囊炎因手术操作困难、并发症较多，曾被列为LC的禁忌证，但随着腔镜外科医师手术经验和技巧的不断提高，手术成功率越来越高，目前认为LC可以成功治疗急性胆囊炎并已成为其首选治疗方法。

笔者所在医院自开展急性化脓性胆囊炎行LC以来，前4年的中转开腹率为20.7%，中间4年中转开腹率下降为9.7%，之后中转开腹率下降为5%。

由此可见，中转开腹率逐渐下降，手术技术日趋成熟，只要有行胆囊切除的手术指征，就有LC指征。

而且腹腔镜不仅是治疗手段，也是诊断手段，腹腔镜探查时，对胆囊局部炎症、胆囊三角情况的了解较清楚，只要炎症局限于胆囊，理论上就可以行LC，即可对手术难易度作出综合的评估，为下一步的操作提供重要参考。

在开展LC的初期，对于急性化脓性胆囊炎患者，主要通过胆囊B超来评估手术难度。

如B超发现胆囊肿大，超过11.0 cm×4.0 cm；胆囊壁厚度超过4 mm；胆囊萎缩；胆囊壁毛糙，与周围脏器界限不清；胆囊液暗区消失不均；胆囊充满型结石等几项都是加大手术难度的重要指标。

凡具上述二项以上者，均预测为手术难度大。

而通过实践发现，如果B超发现胆囊壁毛糙，周围渗出，壁无“双边影”，术中发现多数是胆三角处致密粘连，胆囊与周围脏器粘连，局部解剖不清，LC操作相当困难，多需中转开腹。

其他几项在预测LC手术难度中无明显意义，这种术前评估与实际情况存在一定差异，故只要有手术指征，就有LC指征。

3.2 急性化脓性胆囊炎行LC手术时机
传统的治疗策略是保守治疗6～8周，待炎症、水肿消退后，再考虑行开腹胆囊切除手术治疗（OC）。

Kiviluoto等[1]研究发现，急性胆囊炎发病4 d内LC 在安全性及有效性上不亚于开腹手术。

LC是建立在OC基础之上的，若遵循此观点，急诊LC的手术时限更加严格。

LC作为常规手术方式治疗急性化脓性胆囊炎是近年的观点，实践证明，发病在72 h内、临床体征轻者，局部炎症、水肿较轻，LC操作较容易，是最佳时机。

但对于发病超过72 h者，能否顺利实施LC，要参考B超结果而定，如果B超提示胆囊壁呈“双边影”，则胆囊与周围脏器是有解剖间隙的，大部分可通过腹腔镜完成胆囊切除，中转开腹率逐年下降就说明了这一点。

另外部分急性发作病程小于72 h和部分没有急性发作者，也有行LC相当困难的。

Papi等[2]进行的一项Meta分析认为，对急性胆囊炎手术时间的选择上尚无一致意见，“早期”与“晚期”并无标准的时间点。

3.3 中转开腹
较之择期手术，急性炎症期行LC的中转开腹率较高[3]。

胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿是急性化脓性胆囊炎的诱发因素及中转开腹的常见原因。

急性化脓性胆囊炎常因胆囊管或哈氏袋梗阻，炎症波及胆囊，但两者手术难度不同，前者常难于后者。

LC术中通过了解胆囊炎症、胆囊三角水肿、粘连程度对于手术操作起着重要指导作用，也是决定是否中转OC的重要因素。

而Calot三角解剖不清是中转开腹的绝对指征；对肝外胆管分辨不清者，考虑Mirrizzi综合征，也应果断中转幵腹。

江华山等[4]研究表明，LC急诊手术，中转开腹率高者，胆道损伤率低；反之，胆道损伤率高。

3.4 操作注意事项
3.4.1 对于张力高的胆囊可行穿刺抽吸胆汁减压，避免反复抓持胆囊壁，以免渗血影响术野。

3.4.2 急性化脓性炎症时的胆囊，其胆囊管常常粗短，为避免术后发生漏胆，术中使胆囊管尽可能“骨骼化”，充分完全夹闭胆囊管。

分离胆囊管时以“冷”分离为宜，避免电热损伤胆总管。

对于单枚钛夹无法完全夹闭胆囊管者，可采用“夹闭—剪开—再夹闭—再剪开”的“阶梯式夹闭”的方法完成[5]。

另外还可用套扎、缝线结扎、内镜订合装置等方法处理增粗的胆囊管。

3.4.3 对于胆囊管内有结石的，若结石嵌顿在其远端，仅需在其近端上钛夹后，与胆囊一并切除即可。

对于紧靠胆总管侧嵌顿的胆囊管结石，较小者可将结石挤向胆囊管远侧端后，在其近侧端上夹封闭胆囊管；若结石太大紧密嵌顿于胆囊管—胆总管交界部，为避免强力挤压致结石碎片进入胆总管，可切开结石前侧胆囊管，从其近侧端轻轻挤压出结石，再上夹封闭胆囊管。

3.4.4 如果术中怀疑Mirrizzi综合征，则应及时中转开腹手术。

对于剥离胆囊时胆囊床解剖层次不清者，如果术中渗血较多，不要盲目操作，分离过深易导致深面的肝管损伤，可行胆囊次全切除术，保留的黏膜以电烧灼破坏。

3.5 医源性胆管损伤的预防
急性胆囊炎时期，特别是拖延数日后白细胞增高时，腹腔镜胆囊切除术难度增大，这时胆管损伤率较高[6]。

国内LC胆道损伤的发生率，吴金术等[7]报道为0.1%～0.5%，在急性化脓性胆囊炎LC手术过程中，应引起高度注意。

为避免胆管损伤，LC手术操作时不要超过肝十二指肠韧带右缘，使用电灼及电凝操作时务必遵循贴近胆囊壁、远离胆总管及肝门的原则，不可盲目进行电凝止血，避免带电器械接触近胆总管端钛夹[8]。

不可盲目解剖及钳夹止血；手术操作需轻柔，不盲目自信，必须辨清“三管一壶腹”的解剖关系，尤其注意对变异胆管要有深刻认识；解剖胆囊管时可从胆囊三角的“后三角”开始，同时尽量使用分离钳钝性分离三角区，避免使用电钩时的热传导损伤胆管。

参考文献
[1] Kiviluoto T，Siren J，Luukkonen P，et al.Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis[J].Lancet，1998，15（51）：321-325.
[2] Papi C，Catarci M，Ambroseo D L，et al.Timing of cholecystectomy for acute colculous cholecystitis：a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2004，14（99）：147-155.
[3] Unger S，Edelman D，Scott J，et paroscopic treatment of acute cholecystitis[J].Surg Laparosc Endo，1991，14（1）：14-16.
[4]江华山，朱明，赵少勇，等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤问题讨论[J].中华肝胆外科杂志，2004，20（2）：132-133.
[5]罗丁见，朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科技出版社，2001：234-286.
[6] Sanabria J R，Gallinger S，Croxford R，et al.Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，1994，17（9）：696-704.
[7]吴金术，毛先海，廖春红，等.101例医源性胆管损伤的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2001，17（7）：606-608.
[8]陈功波，汤先畴，刘文沛，等.腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤的预防[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：765.。