教学查房-继发性高血压ppt课件
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• 心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
-
5
症状 打鼾、日间嗜睡、肥胖 高钠血症、低钾血症
可疑病症 阻塞性睡眠呼吸暂停 醛固酮增多症
体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、库兴综合征 紫纹、低钾
肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力
甲状旁腺功能亢进症
头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大
肢端肥大症
收缩期/舒张期异常杂音
肾血管疾病
TSH水平
血清钙、甲状旁腺激素水平 生长激素水平 磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增 效放射性同位素肾造影、肾血管造影
肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、 肾实质疾病 血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿
-
7
肾实质性高血压病因
• 急性和慢性肾小球肾炎 • 慢性肾盂肾炎 • 多囊肾、马蹄肾、肾发
育不良 • 肾结核、肾结石、肾肿
瘤
• 结缔组织疾病所致肾脏 病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害 • 泌尿道阻塞所致肾脏病
变
-
8
肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
肌酐清除率 超声：肾脏检查
免疫抑制剂、甘草等药物 高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖 肾疾病用红细胞生成素、COPD
药物副作用
如果可能的话，试验性停药
饮食副作用
-
试验性限制饮食
6
红细胞生成素副作用 如果可能的话，试验性停药
几种常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 库欣综合征
• 病因
醛固酮瘤
特发性醛固酮增多症
醛固酮癌
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多
迷走的分泌醛固酮组织
-
15
原发性醛固酮增多症
• 过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、 低肾素，发病率只占高血压人群的1%
• 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊 断标准大大低估了本病的发病率
-
16
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
进一步诊断检查
睡眠研究—多导睡眠图
血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫 描 地塞米松抑制试验
发作性高血压、头痛、出汗、心悸
嗜铬细胞瘤
尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基 肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素
不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼 甲状腺功能亢进症 震颤、心动过速
TSH水平
疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无 甲状腺功能减退症 力
-
3
继发性高血压筛查对象
• 1、常规降压药物治疗反应差 • 2、原本稳定性高血压失控恶化 • 3、起病在30岁以前或50岁以后 • 4、重度高血压（>180/110mmHg） • 5、显著地靶器官损害 • 6、无家族史
-
4
病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
-
13
肾动脉造影
年轻女性难治性高血压肾动
脉造影，右肾动脉远端呈串 珠样改变，为肾动脉纤维肌
性发育不良肾动脉狭窄
-
老年男性难治性高血压肾动 脉造影，左肾动脉开口及近 1/3段狭窄，为肾动脉粥样 硬化性肾动脉狭窄
14
原发性醛固酮增多症
• 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
-
12
肾血管性高血压的诊断思路
• 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检 查, 多数可以获得确诊
• 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
• 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
-
2
• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症状 性高血压或明确原因的高血压
• 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着 对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不 断提高，这比例正逐渐上升
• 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超：肾脏彩超 • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
-
9
肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄 引起血流动力学严重障碍
主要原因： • 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
-
10
肾血管性高血压的临床特征
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
SBP>200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低
钾血症
-
Fra Baidu bibliotek
11
肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
• 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
继发性高血压
Secondary Hypertension
-
1
高血压患者评估的4个目标
高血压患者评估的4个目标： • 高血压的检测和确诊 • 靶器官疾病的确定（例如肾损害、心室肥厚、充
血性心力衰竭、脑血管疾病、眼底）
• 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高 脂血症）
• 继发性高血压原因的认定
Arch Intern Med 1997;157:2413-46
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
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5
症状 打鼾、日间嗜睡、肥胖 高钠血症、低钾血症
可疑病症 阻塞性睡眠呼吸暂停 醛固酮增多症
体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、库兴综合征 紫纹、低钾
肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力
甲状旁腺功能亢进症
头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大
肢端肥大症
收缩期/舒张期异常杂音
肾血管疾病
TSH水平
血清钙、甲状旁腺激素水平 生长激素水平 磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增 效放射性同位素肾造影、肾血管造影
肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、 肾实质疾病 血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿
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肾实质性高血压病因
• 急性和慢性肾小球肾炎 • 慢性肾盂肾炎 • 多囊肾、马蹄肾、肾发
育不良 • 肾结核、肾结石、肾肿
瘤
• 结缔组织疾病所致肾脏 病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害 • 泌尿道阻塞所致肾脏病
变
-
8
肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
肌酐清除率 超声：肾脏检查
免疫抑制剂、甘草等药物 高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖 肾疾病用红细胞生成素、COPD
药物副作用
如果可能的话，试验性停药
饮食副作用
-
试验性限制饮食
6
红细胞生成素副作用 如果可能的话，试验性停药
几种常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 库欣综合征
• 病因
醛固酮瘤
特发性醛固酮增多症
醛固酮癌
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多
迷走的分泌醛固酮组织
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15
原发性醛固酮增多症
• 过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、 低肾素，发病率只占高血压人群的1%
• 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊 断标准大大低估了本病的发病率
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16
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
进一步诊断检查
睡眠研究—多导睡眠图
血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫 描 地塞米松抑制试验
发作性高血压、头痛、出汗、心悸
嗜铬细胞瘤
尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基 肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素
不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼 甲状腺功能亢进症 震颤、心动过速
TSH水平
疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无 甲状腺功能减退症 力
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3
继发性高血压筛查对象
• 1、常规降压药物治疗反应差 • 2、原本稳定性高血压失控恶化 • 3、起病在30岁以前或50岁以后 • 4、重度高血压（>180/110mmHg） • 5、显著地靶器官损害 • 6、无家族史
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4
病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
-
13
肾动脉造影
年轻女性难治性高血压肾动
脉造影，右肾动脉远端呈串 珠样改变，为肾动脉纤维肌
性发育不良肾动脉狭窄
-
老年男性难治性高血压肾动 脉造影，左肾动脉开口及近 1/3段狭窄，为肾动脉粥样 硬化性肾动脉狭窄
14
原发性醛固酮增多症
• 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
-
12
肾血管性高血压的诊断思路
• 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检 查, 多数可以获得确诊
• 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
• 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
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• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症状 性高血压或明确原因的高血压
• 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着 对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不 断提高，这比例正逐渐上升
• 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超：肾脏彩超 • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
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肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄 引起血流动力学严重障碍
主要原因： • 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
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10
肾血管性高血压的临床特征
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
SBP>200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低
钾血症
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Fra Baidu bibliotek
11
肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
• 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
继发性高血压
Secondary Hypertension
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高血压患者评估的4个目标
高血压患者评估的4个目标： • 高血压的检测和确诊 • 靶器官疾病的确定（例如肾损害、心室肥厚、充
血性心力衰竭、脑血管疾病、眼底）
• 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高 脂血症）
• 继发性高血压原因的认定
Arch Intern Med 1997;157:2413-46