急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 PPT
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PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可 作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
静脉溶栓的组织化管理 静脉溶栓具体方案及策略
一、溶栓治疗的组织化管理
急诊患者
第一步 急诊护士分诊可疑卒中患者
急诊患者 内科急诊室
危重患者 急诊抢救室
第二步：急诊医生初筛患者（小于5min）
监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通道，急查血象、凝血功能、 血糖、电解质、肾功能 送病人至CT室及CT结果判断，通知神经内科值班二线（小于10min）
溶栓药物
静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤 溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓
药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h 内。
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
溶栓药物：rt-pa
爱通立是利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相 同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维蛋白 特异性。
险，但长期获益不可忽视。
溶栓药物：尿激酶
尿激酶中国UA研究• 多中源自、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶 (UK) 对急性脑梗死
（发病6 h内）的疗效及其安全性 [神经功能缺损评价采用欧洲 卒中量表 (ESS) ]
• 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗
死（发病6h内）有效且相对比较安全
缺血半暗带 中心梗死区
随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶
缺血半暗带的影像学依据
磁共振弥散加权像 (DWI)
在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区； 磁共振灌注加权像 (PWI)
反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。
同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式 CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。 （3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状 况与家属治疗态度；
NINDS试验结果示3h内rtPA静脉溶 栓组3个月完全或接近完全神经功能 恢复者显著高于安慰剂对照组，两 组病死率相似，症状性颅内出血发 生率治疗组高于对照组。（1995）
ECASSIII试验结果显示在发病后34.5h静脉使用rtPA仍然有效（2008）
IST-3试验结果：治疗时间窗延长至 6h后，7天神经功能恶化以及死亡率 显著增加，6及18个月死亡率无显著 差异，神经功能明显改善，80岁以 上患者获益并未降低。虽有短期风
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 PPT
目录
• 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗带
定义 (1981年Abtrup)
脑缺血坏死周围的脑组 织，其血流灌注水平低 于正常脑功能的血流水 平，但高于引起脑组织 形态结构发生改变的脑 血流水平。
溶栓治疗是指人为地应 用某些药物（溶栓剂）， 使脑动脉内的栓子／血 栓溶解，堵塞的血管再 通，脑血流恢复正常， 从而达到使局部脑缺血 造成的神经功能缺损的 症状、体征得以缓解或 减轻的目的。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
溶栓治疗时间窗
定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的 措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再 灌注时间窗和神经保护时间窗。
rt-pA静脉溶栓
通知卒中小组、放射介入室
转入卒中病房
rt-pA动脉溶栓
（一） 溶栓治 疗的绿 色通道
（二）不同时间窗及前后循环梗塞的溶栓治疗策略
前循环脑梗死
后循环脑梗死
起病4.5-9h 起病4.5h内 起病4.5h内 起病4.5-24h
多模式CT检查
无半暗带
有缺血半暗带
不适合静脉溶栓者 小于6h合并大血管闭塞
第三步：专科医生评估是否适合溶栓（小于5min）
发病时间窗小于4.5小时 临床考虑为缺血性卒中
年龄18-80岁 NIHSS评分4－25
获家属知情同意书
发病时间4.5－12 h （<24h) 临床考虑为后循环缺血性卒中 起病<4.5h不适合静脉溶栓者
年龄18-80岁 NIHSS评分大于4分
获家属知情同意书
美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓时间窗为3h 欧洲协作组畸形卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h 第三次国际卒中试验（IST-3）的治疗时间窗延长至6h 中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h
目录
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溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
静脉溶栓的组织化管理 静脉溶栓具体方案及策略
一、溶栓治疗的组织化管理
急诊患者
第一步 急诊护士分诊可疑卒中患者
急诊患者 内科急诊室
危重患者 急诊抢救室
第二步：急诊医生初筛患者（小于5min）
监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通道，急查血象、凝血功能、 血糖、电解质、肾功能 送病人至CT室及CT结果判断，通知神经内科值班二线（小于10min）
溶栓药物
静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤 溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓
药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h 内。
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
溶栓药物：rt-pa
爱通立是利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相 同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维蛋白 特异性。
险，但长期获益不可忽视。
溶栓药物：尿激酶
尿激酶中国UA研究• 多中源自、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶 (UK) 对急性脑梗死
（发病6 h内）的疗效及其安全性 [神经功能缺损评价采用欧洲 卒中量表 (ESS) ]
• 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗
死（发病6h内）有效且相对比较安全
缺血半暗带 中心梗死区
随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶
缺血半暗带的影像学依据
磁共振弥散加权像 (DWI)
在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区； 磁共振灌注加权像 (PWI)
反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。
同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式 CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。 （3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状 况与家属治疗态度；
NINDS试验结果示3h内rtPA静脉溶 栓组3个月完全或接近完全神经功能 恢复者显著高于安慰剂对照组，两 组病死率相似，症状性颅内出血发 生率治疗组高于对照组。（1995）
ECASSIII试验结果显示在发病后34.5h静脉使用rtPA仍然有效（2008）
IST-3试验结果：治疗时间窗延长至 6h后，7天神经功能恶化以及死亡率 显著增加，6及18个月死亡率无显著 差异，神经功能明显改善，80岁以 上患者获益并未降低。虽有短期风
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 PPT
目录
• 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗带
定义 (1981年Abtrup)
脑缺血坏死周围的脑组 织，其血流灌注水平低 于正常脑功能的血流水 平，但高于引起脑组织 形态结构发生改变的脑 血流水平。
溶栓治疗是指人为地应 用某些药物（溶栓剂）， 使脑动脉内的栓子／血 栓溶解，堵塞的血管再 通，脑血流恢复正常， 从而达到使局部脑缺血 造成的神经功能缺损的 症状、体征得以缓解或 减轻的目的。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
溶栓治疗时间窗
定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的 措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再 灌注时间窗和神经保护时间窗。
rt-pA静脉溶栓
通知卒中小组、放射介入室
转入卒中病房
rt-pA动脉溶栓
（一） 溶栓治 疗的绿 色通道
（二）不同时间窗及前后循环梗塞的溶栓治疗策略
前循环脑梗死
后循环脑梗死
起病4.5-9h 起病4.5h内 起病4.5h内 起病4.5-24h
多模式CT检查
无半暗带
有缺血半暗带
不适合静脉溶栓者 小于6h合并大血管闭塞
第三步：专科医生评估是否适合溶栓（小于5min）
发病时间窗小于4.5小时 临床考虑为缺血性卒中
年龄18-80岁 NIHSS评分4－25
获家属知情同意书
发病时间4.5－12 h （<24h) 临床考虑为后循环缺血性卒中 起病<4.5h不适合静脉溶栓者
年龄18-80岁 NIHSS评分大于4分
获家属知情同意书
美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓时间窗为3h 欧洲协作组畸形卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h 第三次国际卒中试验（IST-3）的治疗时间窗延长至6h 中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h
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