有限空间作业申请书

应急救援设备设施配置及检查 救援绳、氧气瓶、手电筒、对讲机
作业方案
打开井盖通风一定时间，戴好防护装置下井作业
应急处置方案
一旦有危险，立即用绳将作业人员拉出
申请作业时间
申请人（签字）
20 年 月 日 时 分
审批人（签字）
Biblioteka Baidu
20 年 月 日 时 分
有限空间作业申请书
编号：EM--18--R01--V0
NO
地点及原因
作业地点及原因
有限空间深度
有限空间广度
氧浓度值：
气体检测情况
易燃易爆物质浓度值：
有害气体浓度值：
主要危害评估
对人体有害
周边环境情况
作业负责人：
作业人员配置
作业人员名单：
监护人：
防护装备及个人 防护用品检查
防毒面罩、引风机、有毒有害气体检测仪，安全 绳，经检查设备良好