彩色超声检查申请单
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注意事项：
请持本申请单于B超室外按次序排队检查
检查腹腔内脏器（如胆囊、胆道、胰腺、肿块等）时，要求检查 -天进素食，并于晚八时后至检查前不再进食和饮水。
3、检查盆腔脏器（如早孕、妇科、膀胱、前列腺等）时，于检查前
3-4小时不要排尿，若无尿，一定要在检查前一小时饮水500-1000mL。
湖南省茶陵县
卫生院
彩色超声显像检查申请单
姓
名
性
别
年
龄
科
别
床
号
住院
号
单位或住址
电
话Hale Waihona Puke Baidu
收费 元
主要症状及体症：
有关化验或其他检查：
临床诊断：申请医生：
申请日
期：
检查部位：
腹部（肝、胆、脾、胰、双肾）泌尿（双肾、输尿管、膀胱、
前列腺）
妇科（子宫、附件）浅表器官（甲状腺、阴囊、孚L
腺、肿块）
妊娠（胎儿、胎位）其他（胸水、腹水）
请持本申请单于B超室外按次序排队检查
检查腹腔内脏器（如胆囊、胆道、胰腺、肿块等）时，要求检查 -天进素食，并于晚八时后至检查前不再进食和饮水。
3、检查盆腔脏器（如早孕、妇科、膀胱、前列腺等）时，于检查前
3-4小时不要排尿，若无尿，一定要在检查前一小时饮水500-1000mL。
湖南省茶陵县
卫生院
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名
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科
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电
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主要症状及体症：
有关化验或其他检查：
临床诊断：申请医生：
申请日
期：
检查部位：
腹部（肝、胆、脾、胰、双肾）泌尿（双肾、输尿管、膀胱、
前列腺）
妇科（子宫、附件）浅表器官（甲状腺、阴囊、孚L
腺、肿块）
妊娠（胎儿、胎位）其他（胸水、腹水）